阿替普酶治療急性腦梗死的療效和安全性研究

史寶和，陳曉虹，李成洋，阿拉坦

目前，我國腦卒中的發病率逐年增高，成為目前主要的死亡原因之一，而缺血性腦卒中占大多數［1］。盡快使閉塞的腦血管再通，恢復缺血腦組織的血流供給，減少腦組織壞死成為重要的治療方法。第二代溶血栓藥—阿替普酶［2］治療缺血性腦卒中效果較好。本文通過回顧性研究阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦梗死的病例資料，為臨床治療提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年1月-2012年3月，遼寧省人民醫院及新疆塔城地區人民醫院急性缺血性腦梗死患者共36例，使用阿替普酶溶栓治療。

1.1.1 入選標準 ①年齡18～85歲，發病時間在3 h以內，頭顱CT除外腦出血及明顯低密度改變;②腦功能損害的體征持續超過1 h;③急性腦梗死神經系統癥狀體征未自然緩解;④無明顯意識障礙，血壓＜180/100 mmHg，且征得家屬同意靜脈溶栓治療。

1.1.2 排除標準 ①既往有顱內出血史，7d內有動脈穿刺史。14d內有重大手術史，30d內有胃腸道出血及泌尿系出血史，3個月內有頭部創傷及腦梗死病史，陳舊性腔梗遺留神經功能體征;②正在接受抗凝治療，PT ＜15 s，APTT ＜40 s，INR ＜1.5，血小板計數＜10×109/L;③有嚴重的心、肝、腎功能不全，妊娠;④血壓過高或血壓低(收縮壓＜100 mmHg)，疑為血流動力學機制所致腦梗死。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 口服腸溶阿司匹林首劑300 mg，以后100 mg/d，有腦水腫者加用20%甘露醇靜滴。阿替普酶5 mg+生理鹽水10 mL靜脈推注，其余45 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL于60 min滴完，24 h內不使用阿司匹林或氯吡格雷。

1.2.2 觀察指標 記錄治療前、治療后6 h、24 h、7d NIHSS評分。24 h后復查頭顱 CT。依據NIHSS評分比較治療前及治療后6 h、24 h、7d NIHSS評分。同時觀察患者腦、皮膚、牙齦、尿道出血及過敏等不良反應。

1.3 統計學方法 使用SPSS 10.0軟件包。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 男23例，女13例，平均年齡(63.6±7.6)歲。高血壓14例，糖尿病13例，吸煙17例。

2.2 臨床結果 溶栓后6 h NIHSS評分較溶栓前明顯降低(16.75±4.56 vs.23.89±6.17，P＜0.05);溶栓后24 h NIHSS評分較溶栓后6 h明顯降低(10.78±3.72 vs.16.75±4.56，P ＜0.05)，溶栓后7d NIHSS評分較溶栓后24 h亦明顯降低(5.47±1.96 vs.10.78±3.72，P ＜0.05)。

2.3 不良反應 36例阿替普酶靜脈溶栓患者腦出血3例(8.3%，均＞75歲)，死亡1例，牙齦出血4例，尿中有紅細胞3例，無寒戰、過敏等不良反應，肝腎功能、血常規均在正常范圍。

3 討論

腦卒中是多種腦血管疾病的嚴重表現形式，具有極高的致殘率和較高的致死率，是當今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一。腦卒中是目前中國人群主要的死亡原因［1］。腦梗死的發病率、死亡率存在明顯的地理分布差異，且北方有高于南方的趨勢;男性腦卒中發病率、死亡率普遍高于女性;腦卒中發病率、死亡率隨年齡增加而呈指數型增高。在發生腦卒中的人群中，近80%患者為缺血性腦卒中，盡快使閉塞的腦血管再通，恢復腦血流，減少腦組織損傷，具有重要意義。目前，溶栓藥物基本上可分為3代，第一代溶血栓藥以鏈激酶和尿激酶為代表［3］，第二代溶血栓藥以重組組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)［2，4］為代表，第三代溶血栓藥以瑞替普酶［5-7］為代表。阿替普酶不僅能迅速再通腦血管，而且腦出血等并發癥發生率較低［8］，故被FDP批準用于急性缺血性腦卒中的溶栓治療。

1995年，美國中風與神經疾病協會公布了阿替普酶治療發病3 h內急性腦梗死的隨機雙盲對照NINDS研究結果［2］:與對照組相比，阿替普酶治療組的24 h NIHSS評分下降明顯低于對照組，阿替普酶治療組的臨床獲益是對照組的1.7倍，雖然36 h出血的發生率明顯高于對照組，但出血并未增加死亡率和致殘率，阿替普酶治療組90d的臨床預后獲得明顯改善。同期，ECASS研究(共14個歐洲國家75家醫院參加)［9］證實了在急性腦梗死患者中，應用阿替普酶溶栓可以明顯改善患者的生理功能和預后。STRAS(有57個美國醫療中心參加，前瞻性、多中心、隨機對照)研究［10］進一步證實，急性腦梗死發病3 h內應用阿替普酶溶栓安全有效，雖然3.3%患者發生腦出血，但患者臨床獲益明顯高于對照組。為了檢驗急性腦梗死發病3 h以上應用阿替普酶溶栓的安全性和有效性，美國進行了多中心、隨機、對照的ATLANT研究［11］，613例急性腦梗死患者中，急性腦梗死發生3～5 h 547例，給予阿替普酶溶栓治療，未發現臨床預后有顯著改善。ECASS-研究［12］也發現，急性腦梗死發生3～6 h的患者應用阿替普酶溶栓未取得明顯臨床獲益，而腦出血的發生率明顯增加。

本研究結果顯示，應用阿替普酶溶栓能明顯改善患者的 NIHSS評分。溶栓后7d，患者的NIHSS降低至原來的22.9%。表明急性腦梗死患者發病3 h內溶栓治療有效。同時，有3例患者發生腦出血，發生率為8.3%，均為年齡＞75歲患者，提示對高齡急性腦梗死患者應用阿替普酶溶栓出現腦出血的風險較大，應謹慎用藥。

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