復雜型脛骨平臺骨折76例內固定手術療效分析

陜西省第二人民醫院骨科 （西安710005）

文 奇 周 璇 從思遠 張道維 黨曉謙△ 王坤正△

我院自2002年1月至2010年9月對76例復雜型脛骨平臺骨折患者采用L型或T型加壓鋼板及高爾夫解剖鋼板進行內固定手術，獲得滿意的療效，現將觀察結果報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組76例，男69例，女7例，年齡21～55歲，平均年齡38歲。致傷原因：交通傷53例，墜落傷14例，重物砸傷9例。受傷時間：發病至手術時間約為6h至7d。骨折分型：骨折按Schatzker［1］分類：Ⅳ型（脛骨內髁骨折）32例，Ⅴ（脛骨雙髁骨折）型28例，Ⅵ型（伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折）16例；開放傷25例，閉合傷51例。合并傷：合并側副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷2例，半月板損傷7例，神經損傷6例，同側或對側下肢骨折9例，上肢骨折8例，骨盆骨折9例，其他臟器傷10例。

2 手術方法 全麻或硬膜外麻醉成功后，仰臥位，常規消毒手術區域及同側的髂骨供骨區域，根據骨折的類型分別選擇膝關節前外側、前內側或前正中切口，切開皮膚，盡量保護骨膜及其血供，顯露骨折部并尋找骨折線，順骨折線方向切開骨膜并剝離，再打開關節囊，然后若為外側的切口的切斷連在半月板上的冠狀韌帶，而內側切口則切斷脛骨內側韌帶，翻起半月板充分顯露其內塌陷的骨折及關節面，清理骨折端嵌入的軟骨片、皮質骨及凝血塊，在直視下進行撬撥、拼湊復位、擠壓整復其骨折。對于塌陷嚴重者，輕輕撬起塌陷的骨面，如果撬撥困難，可在平臺下方開窗進行頂撬。預測骨缺損的大小和形狀，取自體同側髂骨以鑲嵌形式植入缺損處，使脛骨髁骨片與關節面相吻合，填塞充分，用克氏針臨時固定，C臂機觀察復位情況，骨折復位滿意后，放置L－型或T型加壓鋼板及高爾夫解剖鋼板，用松質骨螺釘固定其髁部，骨干部皮質骨螺釘固定。再次檢查復位及固定情況后，縫合冠狀韌帶脛骨內側韌帶，修復損傷的半月板和韌帶。對于半月板損傷嚴重者，如無法修補則予以摘除。經反復沖洗后縫閉傷口，將臨時固定之克氏針拔出。術后常規使用抗生素5～7d，患肢置于布郎架上，以利患肢血運循環，減輕水腫。術后第2天開始進行膝關節主動及被動（CPM）練習膝關節伸屈活動，術后3月，根據骨折情況，不負重扶拐下地行走。

3 結 果 術中C臂下透視或拍X光片確定骨折復位滿意，關節面修復平整達到或接近解剖復位，術后2d即鼓勵病人做膝關節功能鍛煉，術后3月拍X線片復查顯示骨折線已模糊，并開始不負重扶拐下地行走。隨訪6月至6年，76例患者骨折均愈合良好。膝關節屈曲功能恢復至90°或接近90°及以上。按Merchant評分標準評價，根據關節的疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形以及膝關節的穩定性等綜合判定，優24例、良32例、可12例、差8例，總優良率達73.68%。

討 論

1 復雜型脛骨平臺骨折分型及手術適應證 復雜型脛骨平臺骨折為脛骨內側髁骨折、雙髁骨折及伴有干骺端和骨干分離的脛骨平臺骨折［2］。脛骨內側髁骨折即Ⅳ型，一般為單純的楔形劈裂、粉碎和塌陷骨折，常常累及脛骨棘，易致內翻成角；雙髁骨折即Ⅴ型，為兩側脛骨平臺劈裂，往往伴有較大的移位，而累及脛骨棘較少見；伴有干骺端和骨干分離的脛骨平臺骨折即Ⅵ型，包括單髁或雙髁及關節面骨折，常累及內側面，并伴有膝關節的脫位。Bonnett和Browner將關節面塌陷或脛骨髁增寬超過5mm或軸向對線不良超過5°者列為手術治療指征；大部分學者同意如塌陷或移位超過10mm即為手術墊高并恢復關節面外形輪廓的指征；如果關節面塌陷在5～8mm，決定非手術或手術治療在很大程度上取決于患者的年齡及對膝關節活動的要求［3］；比較公認的意見是脛骨平臺塌陷在1cm以上或有韌帶損傷者，應實施手術［4］。SchatzkarⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折和（或）伴膝關節不穩定、韌帶、半月板損傷者均應作為脛骨平臺手術治療的指征［3］。本組選擇病例按Schatzkar分型屬于Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅵ型骨折，采用L型或T型加壓鋼板及高爾夫解剖鋼板進行切開復位內固定手術后，關節面的修復平整，膝關節屈曲功能恢復至90°或接近90°及以上，總優良率達92.1%，療效滿意。

2 手術時機及手術入路的選擇 ①對有骨筋膜室綜合征和血管損傷的患者，應立即手術減壓和進行血管的修復和吻合，防止下肢的缺血壞死。②多發損傷的患者全身情況允許時，應盡早手術。③軟組織嚴重損傷的患者，應抬高患肢，并可行跟骨牽引，盡可能不要做皮牽引，以防止人為導致筋膜間隙綜合征或加重患側小腿的血運循環障礙，使缺血和腫脹更為明顯；待軟組織腫脹基本消退后手術，手術時間一般在傷后1周左右進行。④開放性損傷，首先嚴格的清創，并最大限度保護軟組織，若損傷不嚴重，水腫不明顯，可在傷后數小時內手術，若損傷較重則直接清創縫合將開放性傷口變成閉合性，并石膏外固定，待炎癥控制后手術，手術時間在傷后2周左右。⑤在全面了解骨折區全范圍立體狀況的基礎上，綜合分析其骨折受損程度及其軟組織損傷程度，并根據骨折損傷的類型和程度選擇膝關節前外側，前內側，前正中或后外側等入路。

3 復位固定和植骨 脛骨平臺壓縮、塌陷、劈裂導致患膝正常關節面的破壞而不平整，因此恢復并穩定關節面的原有解剖位置至關重要，我們采用王嶸等［5］所實施復位方法即平臺下開窗法，通過復位棒敲擊頂部塌陷骨折面和通過骨折線撬撥復位，同時做到術中充分暴露關節面，在直視下操作，術中務必將脛骨棘撬起，同時要避免關節軟骨與其下骨質分離。脛骨平臺骨折的關節面達到解剖復位、堅強的內固定和塌陷骨折復位后的適當植骨是脛骨平臺骨折復位滿意的3要素［6］。在成功復位后，選用合適的內固定保持關節面的穩定性尤為重要，因此內固定鋼板的選擇在復位后穩定其骨折起著很關鍵的作用，合適的內固定能使成功復位的關節面一直保持其幾乎接近的原有解剖位置，同時堅強的內固定對術后的功能鍛煉有堅強的后盾。因此術中應根據骨折情況選取不同的螺釘、螺栓及鋼板以達到堅強的固定。復雜型脛骨平臺骨折大多伴有骨質缺損，在重建關節面過程中，故凡帶有軟骨面的骨折塊都要保留，另外還可以取同側髂骨植骨，以消除骨質缺損。對于關節面＜3mm者，一般不需植骨［7］。正確的復位操作和堅強的內固定以及必要的植骨，可使大多數脛骨平臺骨折得到解剖或接近解剖復位并得以維持。骨折內固定完成后，術中C臂下透視或拍攝X線片，并且與健側膝關節X線片相對照，確保骨折復位效果。

4 合并傷的處理 復雜型脛骨平臺骨折常常伴有許多合并傷，主要有內外側副韌帶的損傷，前后交叉韌帶的損傷及半月板的損傷，當內側副韌帶深層斷裂時常合并半月板的損傷，嚴重時伴交叉韌帶撕裂，并可致膝關節脫位或半脫位，外側副韌帶損傷時，一般不引起外側半月板撕裂，但可損傷腓總神經和引起交叉韌帶的撕裂.如果骨折塊較大時，在復位后可用長螺釘固定，骨塊較小時，可用不繡鋼絲固定韌帶。對同時伴有的側副韌帶損傷和單純的半月板撕裂傷應予修補，周振宇等［8］認為切除半月板會加重平臺軟骨的退變，術中發現半月板損傷應盡可能修復、保留，但對于嚴重的半月板損傷，要予以次全切或完全切除。脛骨髁間隆突撕脫骨折，應用鋼絲內固定或關節鏡下空心釘固定。如果交叉韌帶自止點處斷裂，可行關節鏡下重建.由于內側副韌帶為膜狀結構，愈合能力強，且愈合后可出現瘢痕攣縮，所以內側副韌帶一般不需要手術修復［7］。

5 并發癥及其預防 復雜型脛骨平臺骨折內固定治療的并發癥主要有傷口感染、內固定松動斷裂、膝內翻和外翻、創傷性關節炎、骨不連等。對于開放性損傷，軟組織損傷嚴重的應待軟組織損傷修復后手術，可以明顯的降低皮膚壞死感染率，對于嚴重開放性損傷，應慎用內固定；內固定松動斷裂、膝內翻和膝外翻與骨折的移位程度、壓縮程度及骨質質量密切相關，創傷性關節炎是由于殘余的關節不穩或軸向對線不良所致，而與關節面的塌陷程度無關，關節不穩是由韌帶撕裂、關節面的骨性塌陷或骨折塊的水平移位所致，故準確的復位和選用簡單而牢固的內固定裝置加術后合適的外固定及改善骨質疏松藥物的運用，可防止內固定松動斷裂，防止膝內翻和膝外翻，并減少創傷性關節炎的發生；骨不連的發生與骨折塊的血運及骨質缺損有關，術中應盡可能地保留骨折塊的血運，有缺損時植骨，并避免術中廣泛剝離基本上可以避免骨不連。

6 功能鍛煉 成功的手術復位及內固定，恢復和穩定了患膝關節的解剖位置，合理對并發傷的處理及并發癥的防治保障了膝關節的大部分功能，同時運用CPM機進行早期的功能鍛煉，促進下肢靜脈回流，減輕組織腫脹，防止了膝關節周圍組織粘連與并發癥的發生，加強了膝關節的穩定性，促進了膝關節功能的早日恢復。

［1］ 劉志雄.骨科常用診斷分類和功能結果評定標準［M］.北京：北京科學技術出版社，2005：119－120.

［2］ Merchant TC，Dietz FR.Long－term follow up after fractures of the tibial and fibular shafts［J］.J Bone Joint Surg（Am），1987，71：599－604.

［3］ 盧世璧譯.卡納爾（美）主編坎貝爾骨科手術學［M］.濟南：山東科技出版社，2005：2671－2684.

［4］ 胡廣編著.創傷骨科診治失誤對策［M］.北京：人民衛生出版社，2001：376.

［5］ 王 嶸，屈繼寧，盧代剛.脛骨平臺骨折23例外科治療體會［J］.陜西醫學雜志，2009，38（10）：1396－1397.

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［7］ 李增炎，王 旭.復雜性脛骨平臺骨折內固定術后療效觀察［J］.河北醫藥，2008，36（1）：75－76.

［8］ 周振宇，季 波.松質骨螺釘治療脛骨平臺骨折［J］.中國骨傷，2001，14：622.