胃、十二指腸穿孔腹腔鏡修補術的圍術期護理

劉 維,何月紅,王建華

(江蘇省中西醫結合醫院普外科,江蘇南京,210028)

近年來隨著腹腔鏡技術在臨床推廣應用,使該技術也越來越多地應用于胃、十二指腸穿孔的外科治療。與開腹手術相比,腹腔鏡具有創傷小、痛苦輕、并發癥少等優點,已證實與開腹手術同樣安全有效[1-2]。作者于2008年4～2011年12月對31例胃、十二指腸潰瘍穿孔的患者實施了腹腔鏡下修補術,并進行了精心的圍術期護理,患者均痊愈出院,現報告如下。

1 資料與方法

本組患者31例,年齡13～75歲,平均46.5歲,其中男27例,女4例,胃潰瘍穿孔17例,十二指腸球部穿孔13例,1例為胃淋巴瘤穿孔,術前腹部平片或腹部CT提示示膈下或腹腔游離氣體27例,穿孔時間 3～22 h,平均6.7 h。31例均有典型腹膜炎體征,合并糖尿病2例,高血壓病2例,既往有腹部手術史4例。

所有患者均急診在氣管插管全麻下行腹腔鏡下穿孔修補術,手術方式為患者取仰臥頭高腳低位,采用3-4孔法。術中常規探查腹腔,吸凈積液,找到穿孔部位,胃穿孔患者,則用活檢鉗取穿孔周圍少許組織送病理活檢,如懷疑惡性者,應做術中快速冰凍切片檢查。腹腔鏡下用3-0可吸收線間斷或“8”字縫合2～3針,再以用帶蒂大網膜覆蓋并固定。大量生理鹽水廣泛沖洗腹腔,吸凈腹腔積液,于穿孔處及盆腔放置腹腔引流管。術后應用抗生素預防感染,并予以制酸及營養支持等治療。

2 結 果

30例腹腔鏡手術成功,1例為胃淋巴瘤穿孔患者中轉開腹行全胃切除術。手術時間50～120 min,平均70 min,術后住院5～18 d,平均7.8 d。術后3～5 d拔除腹腔引流管,本組無出血、穿孔漏、腹腔膿腫等手術并發癥發生及死亡病例。出院后繼續口服抗潰瘍藥物,并定期胃鏡復查。

3 護 理

3.1 術前護理

心理護理:護理人員要配合醫生采取措施緩解患者疼痛的措施,向患者及家屬介紹腹腔鏡手術的方法及優越性,讓患者及家屬了解腹腔鏡手術是一種效果好、創傷小、痛苦輕、并發癥少的技術,同時,腹腔鏡技術在國內已經比較成熟。可介紹周邊床位開展腹腔鏡手術的患者為例,以增強患者及家屬對該手術方式的信心,以取得配合[3]。

術前準備:腹腔鏡手術與開腹手術術前準備大致相同,術前完善常規檢查,如肝腎功能電解質、心電圖、胸片等術前常規檢查,術前給予胃腸減壓。并監測生命體征,防止感染性休克的發生。

3.2 術后護理

體位:麻醉未完全清醒時予去枕平臥位,頭偏向一側,麻醉清醒后可墊枕頭,術后6 h生命體征平穩者一般取半臥位,有利于腹腔或盆腔引流,一般手術當天生命體征平穩者,可指導患者床上翻身、活動四肢等較輕微的活動,術后第2天可拔除尿管床邊活動,并可逐漸增加活動范圍及活動量,從而防止肺部感染及深靜脈血栓的形成,并使膈下及腸袢間積液流到盆腔通過引流管引流出體外,減少腹腔感染。

嚴密觀察生命體征:術后給予心電監護,監測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度的變化。尤其對合并基礎疾病及病情危重患者,需密切監測病情變化,本組中有1例糖尿病患者術后合并心功能不全及低蛋白血癥,護理該患者時除監測其輸液量、尿量,還需控制輸液滴速。

引流管的護理:胃腸減壓是胃、十二指腸穿孔修補治療的一項重要措施,有效的胃腸減壓可減輕胃腸道的積液積氣,緩解由于腸麻痹引起的腹脹,減輕穿孔口的張力,有利于穿孔的愈合。胃管應妥善固定,采用2條“工”字形3 M棉質膠布分別固定于鼻翼及臉頰,可有效防止滑脫,并定時觀察胃管引流液顏色及引流量,必要時生理鹽水沖洗胃管,防止堵管。留置胃管會對患者咽部及食道產生壓迫不適,可予霧化吸入以減輕不適感,同時做好口腔護理。一般3～4 d后,可拔除胃管。術后放置腹腔引流管可充分引流或吸出腹腔內積血、積液,防止腹腔內感染,需向患者解釋置管的目的和注意事項,以取得合作。引流管應妥善固定,防止扭曲、受壓、折疊,在給患者做處置、翻身時一定要注意保護引流管,避免導管脫出[4]。注意觀察并記錄引流量及性狀并做好記錄,如果引流液由淡變濃,突然增加應注意內出血的發生。

并發癥的觀察:①術后出血。術后短期內從胃管內流出大量鮮血,甚至嘔血或黑便,持續不止,需考慮潰瘍創面出血或應激性潰瘍出血,應積極保守治療(包括禁食、止血藥物、輸新鮮血等)。若癥狀未緩解,應立即準備再次手術。腹腔引流管內出血,需考慮穿刺孔出血的可能。②肩背部疼痛。與CO2氣體刺激膈肌有關,術后1～2 d可自行緩解,術后給予低流量氧氣吸入,同時指導肩背部功能鍛煉可加速緩解[5],必要可給予針灸止痛或使用止痛藥物。③皮下氣腫。多與術中氣腹壓力過高,或切口過大有關,一般不需處理,24 h后可自行緩解[6]。④切口感染。術后如發現切口紅腫并伴有壓痛時,應及時撤除縫線,給予引流。必要時做細菌培養,選擇敏感抗生素。

營養支持:有效的營養支持有助于防止并發癥的發生,對腹腔鏡下穿孔修補患者,在禁食期間采用腸外營養,本院常規采用鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管,每日葡萄糖供給250～300 g,蛋白質0.8～1.2 g/kg,脂肪0.6～1.0 g/kg,胰島素按比例配置,補充電解質,總液體量保證2500～3 000 mL[7]。配以3 L袋,從而避免優質蛋白質作為能量而消耗。配置過程加強無菌操作,控制輸液滴速,待腸功能恢復后逐漸恢復腸內營養,逐漸過渡流質、半流質,少量多餐[8]。

康復指導:培養良好的生活起居及飲食習慣,重點講解引起消化道穿孔的原因及誘因,不食辛辣刺激及帶骨刺的食物,戒煙戒酒,同時要加強營養,增強抵抗力,1月后復查胃鏡,必要時需內科正規治療。

[1]胡敏超,余健雄,司徒升.腹腔鏡與開腹手術治療上消化道潰瘍穿孔的對照研究[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(6):213.

[2]戴 凌,龐凌坤,田小林,等.腹腔鏡治療急性胃、十二指腸潰瘍穿孔的體會[J].微創醫學,2010,5(4):348.

[3]潘永娣,李明宏,王建華.53例急腹癥h患者行腹腔鏡探查的圍術期護理[J].全科護理,2010,8(11A):2837.

[4]許 柯,楊文坤.經腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術的圍術期護理[J].白求恩軍醫學院學報,2011,9(5):398.

[5]艾 雪.腹腔鏡手術圍術期護理[J].中國現代醫藥雜志,2011,13(4):92.

[6]錢 峻,湯黎明,朱 杰.腹腔鏡胃腸道手術腹壁戳孔并發癥的防治[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(10):806.

[7]張 楠.全靜脈營養液的安全配制與臨床護理應用體會[J].醫學理論與實踐,2011,24(19):2383.

[8]華 晨,劉勵軍.早期腸內營養在危重癥h患者營養支持中的臨床價值[J].腸外與腸內營養,2011,18(1):12.