4例系統性紅斑狼瘡患者行自體外周血造血干細胞采集的護理

鄭 凌,王 好,崔 俊

(南京軍區南京總醫院全軍腎臟病研究所,210002)

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種以多臟器損害受累和存在多種自身抗體為特征的自身免疫疾病[1]。目前,皮質類固醇激素結合細胞毒性藥物是首選的治療方案,但藥物治療劑量大、療程長, 60%以上患者最后死于激素的副作用,嚴重影響患者的生活質量和生存率。

由于參與SLE病態免疫的免疫活性細胞來源于共同的多能造血干細胞,1997年Marmont等首次嘗試將自體骨髓干細胞移植運用于治療重癥SLE患者,并取得了顯著的療效。隨著造血干細胞技術的成熟及血細胞分離機的發展,外周造血干細胞移植(PBSCT)已展現出了良好的臨床應用前景[2]。近年來,運用自體外周造血干細胞移植(APBSCT)治療重癥SLE成為新的研究熱點,通過APBSCT破壞原有的異常免疫,重建健康的免疫系統,使根治SLE成為可能[3]。重癥SLE患者常累及多系統損害,安全建立體外循環、采集足量的自體干細胞是治療成功的關鍵。本院對4例SLE患者成功實施了自體外周造血干細胞采集,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年4月—2011年8月,本院干細胞移植病房行APBSCT的SLE患者4例,其中男3例,女1例,年齡17～26歲。

1.2 材料設備

應用德國費森尤斯公司COM.TEC連續離心式血細胞分離機及配套管道,2例患者選擇兩根16 G采血針穿刺肘正中靜脈、貴要靜脈,2例患者選擇雙腔導管留置右側股靜脈建立血管通路,抗凝劑使用醫院自制的4%枸櫞酸三鈉溶液。

1.3 動員方法

正常人外周血干細胞的含量很低,CD34+細胞僅占外周血單個核細胞0.01%～0.1%,有效的動員可使患者外周血干細胞數量成十倍或成百倍增加。本科采用環磷酰胺(CTX)及重組人粒細胞集落刺激因子(rhG－CSF)5μg/(kg·d),皮下注射,動員連續4 d。每天監測外周血白細胞總數和單核細胞數,必要時酌情增加rhG－CSF劑量,當外周血白細胞回升至大于4.5×109/L,單個核細胞數達到(4.0～8.0)×108/kg可采集。

1.4 采集方法

選擇P1YA管道及autoMNC操作程序,使用生理鹽水和枸櫞酸抗凝劑預沖管道,采用雙針采集模式持續采集。采集前正確輸入患者的資料信息,如性別、身高、體重、白細胞(WBC)、紅細胞比容(Hct)、血小板(PL T)、CD34+值,設定全血流速35～50 mL/min,抗凝劑與血流比15∶1～22∶1。

1.5 結果

4例患者均采集2次,單次循環血量(11105± 2 459)mL,采集終產品總量(125±29)mL, CD34+含量(2.5±1.3)×106/kg,采集后紅細胞比積(HCT)下降5.6%,PL T下降25.5%,無1例患者出現不良反應。

2 護 理

2.1 建立術前訪視

SLE由于病情反復,長期接受激素及免疫抑制劑治療,患者對APBSCT抱有希望與顧慮共存的心態[4]。加之本組患者在干細胞移植病房接受治療,但干細胞采集環節由血液凈化中心護士負責,患者對采集護士的技術水平不了解,易產生恐懼焦慮的情緒[5]。在護理中引入術前訪視制度,加強溝通、增進了解,使患者信任采集護士,熟悉采集流程,從而緩解不良情緒。采集護士于采集前1～2 d對患者進行術前訪視,訪視內容如下:①自我介紹。說明來訪目的,讓患者了解干細胞采集實施全程護理。②飲食指導。避免吃油膩食物,以免出現乳糜血液影響采集效果[6];不要進食稀飯、湯面等水分多的食物,排空大小便,預防采集中出現尿急情況;適當進食清淡宜消化的食物,切忌空腹采集,以免發生低血糖反應。③原理介紹。介紹干細胞采集的原理、作用和成功病例,并播放干細胞采集流程的視頻短片,消除患者顧慮,幫助其樹立戰勝疾病的信心。④術前評估。查詢患者WBC、HCT、PL T、CD34+結果,了解動員效果;詢問患者有無出血傾向,了解凝血功能狀況;評估患者血管條件,選擇建立血管通路的方法。合理選擇靜脈,以保證較好的血流量。本組中有2例患者外周靜脈細弱,不符合穿刺要求,給予提前通知醫生,于采集當日在局部麻醉下行右側股靜脈雙腔導管留置術。

2.2 改良抗凝策略

目前常用的抗凝劑ACD-A液是復合枸櫞酸溶液,其枸櫞酸三鈉含量為2.5%,治療時設定抗凝劑與血流比10∶1～12∶1。枸櫞酸通過螯合血液中的鈣,阻斷內源性與外源性凝血途徑中的瀑布反應達到抗凝目的,是一種局部抗凝藥。輸入速度過快、量過多時易發生枸櫞酸鹽中毒和低鈣血癥。低分子肝素是血液凈化治療常用的抗凝劑之一,通過作用于Xa因子達到抗凝目的,是一種全身抗凝藥。由于其抗栓作用強而抗凝作用弱,臨床證實其應用于有出血傾向的患者均安全有效。本組患者采集前5～15 min,給予靜脈推注低分子肝素首量3 000 U達到全身肝素化,采集中給予4%枸櫞酸三鈉與血流比15∶1～22∶1輸入達到體外循環局部抗凝,取得了滿意的抗凝效果,無1例患者出現低鈣抽搐等不良反應。

2.3 預防處理并發癥

雖然本組患者無1例出現采集相關并發癥,但采集中仍然需要嚴密觀察,采取有效的護理干預措施,預防出現以下不良反應:①感染。與SLE患者使用免疫抑制劑治療導致免疫功能低下,同時使用動員劑使白細胞降低有關。采集者進入層流病房前需要更換隔離衣,進行風淋消毒與手消毒,一切物品在進入層流病房前都必須接受紫外線照射消毒或75%酒精擦拭消毒。②穿刺部位滲血、血腫。血腫形成多與穿刺失敗或患者移動穿刺側肢體致穿刺針刺破血管壁有關;滲血則可能與采集前血小板計數偏低,凝血功能障礙,或穿刺時反復進針造成血管壁損傷有關。預防的關鍵在于提高穿刺技術,采集過程中囑患者穿刺側肢體適當制動[7-8]。③低血容量反應。與建立體外循環,循環治療血容量達3倍以上有關。采集中每15～30 min測量血壓、心率,注意觀察患者有無面色蒼白、頭暈、心動過速及低血壓,患者主訴有便意感時也要警惕低血壓的發生。④血小板減少。與離心原理分離血細胞時血小板混入白膜層有關。采集中觀察白膜形成情況,在不影響白膜的前提下,下調離心機轉速50～100 rpm,有助于血小板向血漿層靠攏而減少血小板的丟失,本組患者采用此方法,采集后PL T下降25.5%。

2.4 重視術后回訪

CD34+總量是采集關注的焦點,為獲得理想的采集結果,部分采集者僅重視采集前與采集中的護理而忽視采集后的護理,但干細胞采集是一個整體過程,應該將整體護理的理念貫穿于采集的全過程。①血管通路護理。穿刺者觀察穿刺部位有無滲血、血腫,中心靜脈置管者給予拔除導管并壓迫止血30 min。對于血管質地硬的患者可指導其使用喜療妥軟化保護血管,皮膚破潰者涂抹碘甘油促進愈合。②飲食指導。以低鹽、易消化飲食為主,適量增加高蛋白、富含維生素的食物;禁食蝦、蟹等易致敏食物,防止誘發或加重病情。③生活指導。保證充足的睡眠,可適當參加輕體力勞動和娛樂活動,促進體能恢復;戶外活動時選用寬邊遮陽帽或遮陽傘,穿長袖衣褲,減少強烈紫外線照射,以免皮膚受損或過多吸收紫外線誘發SLE[9-10]。

3 討 論

APBSCT與傳統的骨髓移植相比,具有采集方便、無需麻醉、對患者創傷小、移植后造血和免疫功能恢復快等諸多優點[11-12],APBSCT治療SLE是醫療領域的一項新技術,特別是累及多系統損傷的重癥SLE患者中,尚鮮見報道。

通過血細胞分離獲得足量干細胞是確保臨床移植和恢復快速造血的先決條件和重要因素之一。優質護理貫穿于采集的全程,通過監測WBC、CD34+選擇合適的采集時機;引入術前訪視制度,通過自我介紹消除患者的陌生感,通過專業的原理介紹建立信任感,通過術前評估為血管條件差的患者提前做好留置中心靜脈雙腔導管的準備;改良抗凝策略,降低了低鈣等不良反應的發生率;嚴格執行無菌技術,嚴密觀察病情變化,預見問題、發現問題、解決問題,避免出現采集相關的并發癥;注重術后訪視,將護理從術前、術中延伸至采集的全程,是整體護理理念的體現。

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