后入路椎間孔切開減壓術治療神經根型頸椎病21例

寧夏回族自治區中衛市人民醫院骨科（中衛755000） 馬國華 岳學鋒

手術治療頸椎病的基本原則為脊髓及神經組織的徹底減壓，恢復頸椎生理曲度和椎間高度以及病變節段的穩定性［1］。我科自2004年4月至2012年3月間收治的21例單側神經根型頸椎病行后入路椎間孔切開減壓術，效果良好，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我科診斷治療的21例神經根型頸椎病患者，男12例，女9例，年齡38～71歲，平均49.22歲，病程3～13個月，平均7.23個月。入選標準：①單側上肢麻木、疼痛甚至肌肉萎縮，保守治療＞3個月但臨床癥狀無改善；②癥狀分布范圍與MRI檢查所顯示的受累椎體節段一致；③CT檢查提示椎間孔前方骨性壓迫［2］。本組患者均為單側神經根型頸椎病，其中19例為1個椎體節段病變，2例為2個椎體節段病變。手術前日本整形外科協會（JOA）評分12～17分，平均14.5分。術前常規行頸椎正側位、雙斜位和過度屈伸位X線片、CT和MRI檢查，明確診斷為神經根型頸椎病者納入本次研究。根據根性疼痛癥狀結合X線、CT、MRI掃描確定椎間孔切開節段、側別及神經根病變的原因。

2 手術方法 所有患者均經氣管插管全麻，俯臥位，面部置于Mayfield托上，頸部屈曲，并采用反轉的Trendelenburg體位，延棘突頂端做后入路正中切口，顯露欲手術處上下椎體的棘突，X線檢查定位病變椎體節段，骨膜下剝離肌肉暴露患側部椎板，在病變椎板的近關節突處用小的高速磨鉆開窗，也可用小鑿或沖擊式咬骨器，切除黃韌帶后，可看到神經斜行，然后沿椎間孔背側、神經根上方及下方去除多余骨質，將神經根向外上方輕輕牽開，顯露突出的髓核碎片或向后隆起的后縱韌帶，用小刮匙或髓核鉗摘除，若有骨贅可用小鑿鑿除。仔細探查去除所有碎片并將神經根徹底松解。必要時還可探查另一個椎板，徹底止血后閉合切口。

3 術后處理 術后引流24～48h，預防性應用抗生素2～3d，鎮痛3～4d，輸液維持水電解質平衡，補充營養，輔助理療、按摩以促進恢復。術后1d即佩戴頸托保護下地活動。

結 果

21例患者均得到隨訪，3～38個月，平均18個月，無一例復發。所有患者傷口均一期愈合，無傷口感染。

1 影像學評價 術后隨訪患者行X線正側位、斜位片、過度屈伸位常規檢查和CT檢查均未發現椎體失穩的病例，CT和（或）MRI檢查顯示椎間孔減壓良好，脊柱連續性及穩定性良好，動態X線檢查手術節段椎體活動度保留。

2 臨床效果評價 21例患者術后無一例復發，無涉及腦或脊髓的嚴重并發癥發生，所有入組患者術后根性癥狀緩解明顯、迅速，其中1例術后在另外的節段對側出現軟性椎間盤突出，再次手術后緩解。術后JOA評分：15～17分，平均16.2分，同術前相比，提高84.2%。

討 論

頸椎病中神經根型發病率最高（50%～60%），神經根型頸椎病是由椎間盤膨出或突出，鉤椎關節、椎體后緣骨贅形成或關節突關節增生壓迫神經根所致。大多數神經根型頸椎病可通過保守治療得到較好療效。當保守治療無效時，持續性疼痛是主要的手術指征。頸椎前入路手術對位于側方的骨贅顯露及切除均較困難，切除減壓的程度難以掌握，并且為避免術后椎間隙塌陷、預防頸椎異常活動和加速椎間融合，減壓后常需行前路椎體融合，甚至螺釘－鈦板內固定［3，4］。后路單開門椎體成形不能解決神經根壓迫，術后脊髓發生后移，易致開門側神經根成角，癥狀加重。椎間孔呈漏斗型，神經根入口是最狹窄的部分，而神經根軸呈錐狀，其起點是最粗大的部分。而后路椎間孔切開即以此為手術依據。本組結果也表明，后入路椎間孔切開減壓術治療神經根型頸椎病效果可靠，術后上肢和手的功能恢復迅速。

本術式有如下優點：①操作簡便，易于推廣應用；②該術式切除增生的骨質、擴大椎間孔后，可以直視神經根，可操作范圍相對較大，能夠獲得最為理想的減壓效果。③手術本身不破壞椎間盤的完整性以及椎體間穩定性，因此無需進行椎體間融合及內固定，是一種微創手術。

后入路椎間孔切開減壓術的主要適應證：①經明確診斷為神經根型頸椎病經3個月以上正規保守治療無效或保守治療雖然有效但病情反復發作的患者；②對于保守治療在4～6周病情迅速發展者［1］。

注意事項：①徹底止血：由于硬膜外靜脈與椎板緊密接觸，術中操作過程中很可能破壞硬膜外的靜脈，影響對神經根減壓的操作，且術后出血可產生脊髓壓迫和四肢癱瘓的嚴重不良后果。因此，配合仔細的解剖，并使用雙極電凝可以有效控制靜脈叢出血，也可以用含凝血酶的明膠海綿止血，但操作結束后要將棉片和明膠海綿取出。②避免神經的損傷：術中清晰顯露術野，注意保護神經根，顯微鏡下操作可在神經根周圍進行更為精細操作。③開窗范圍：在保證神經根的徹底松解的前提下。盡可能將對關節突的破壞控制在小于等于50%以內，最大限度地保留椎間盤的完整性及其功能。

［1］ 袁 文.頸椎病的手術治療及其存在的問題［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，4（3）：133－135.

［2］ 劉洪智，李 明，湯繼文，等.神經根型頸椎病的前路手術治療［J］.中國矯形外科雜志，2005，13：653－655.

［3］ 楊西峰，金麗華，蘭賓尚.脊髓型頸椎病的頸前路手術治療［J］.陜西醫學雜志，2004，33（345）：268－269.

［4］ 張遠征，程東源，薛懷安，等.頸椎病手術入路的選擇［J］.解放軍醫學雜志，2003，28（2）：168－169.