三陰性乳腺癌82例臨床特征與預后分析

張曉蘭,王 水,鄭 琳

(1.南京醫科大學附屬常州二院乳腺外科,江蘇常州,213000;2.南京醫科大學第一附屬醫院乳腺外科,江蘇南京,210000)

三陰性乳腺癌(TNBC)是乳腺癌的一個特殊類型,即雌激素受體(eER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長因子受體2(Her-2)均陰性的乳腺癌。TNBC的發病率較低,占乳腺癌總數的15%～17%[1-2]。由于缺乏有效的內分泌治療及針對Her-2基因的曲妥珠單抗分子靶向治療選擇,化療成為該組患者主要的全身治療選擇。TNBC具有侵襲性強、惡性程度高、預后差的特點,該類型乳腺癌患者的發病特點、臨床預后、治療策略已引起學術界的廣泛關注。為了解江蘇省常州地區TNBC的發病情況,作者回顧分析了本院2008年1月～2011年12月收治的82例TNBC的臨床、病理特征及預后情況。

1 資料與方法

2008年1月1日～2011年12月31日,本院收治并經病理診斷明確為乳腺癌的患者共481例,其中免疫組織化學檢測ER、PR和Her-2均陰性的乳腺癌患者(即TNBC患者)共82例。以此82例TNBC患者作為研究對象。患者入組要求:有完整的臨床資料,包括一般情況、病理診斷、腫瘤分期、治療方式和生存狀況等;有較為完整的隨訪資料,包括轉移的時間和部位或死亡時間,有ER、PR和Her-2的檢測結果。

所有患者均接受手術治療并根據患者情況予以放、化療,所有患者均未予內分泌治療。

化療:69例完成6～8療程化療(術前和術后共6-8療程),其中18例行術前新輔助化療2～4個療程,化療方案以蒽環類為主的方案或蒽環類與紫杉類聯合方案。6例因年齡過大未行化療,4例因經濟條件未行化療,l例為導管內癌未行化療,1例因心功能不全未行化療,1例術后未復診。

手術治療:行乳腺癌改良根治術69例、乳腺癌根治術1例,乳腺單純切除術2例,乳腺癌保乳根治術5例,乳腺癌姑息性切除手術2例,保留乳頭乳暈復合體乳腺癌改良根治加Ⅰ期假體置入術1例,保留乳頭乳暈復合體乳腺單純切除加Ⅰ期假體置入術1例,乳腺癌改良根治術加背闊肌皮瓣I期移植術1例。

放療:20例行術后放療。

2 結 果

2.1 臨床特征

2.1.1 發病情況:本院TNBC患者占同期乳腺癌患者總數的17%。所有TNBC患者均為女性,中位發病年齡為47歲(33～84歲)。其中年齡<45歲者32例;43例為絕經前患者,39例為絕經后患者。從自覺發現乳腺腫物到就診后最終診斷為乳腺癌的時間為1～13個月,中位時間為3個月。

2.1.2 腫瘤大小、部位:乳腺癌原發灶的大小通過臨床體檢雙徑測量法進行測量。腫瘤直徑0.5～15 cm,中位直徑為4.1 cm。腫瘤原發灶位于外上象限 43例(52.4%),外下象限 7例(8.5%),內上象限17例(20.7%),內下象8例(9.8%),中央區6例(7.3%),乳腺整體實變1例(1.2%)。

2.1.3 TNM 分期:0期1例(1.2%),I期23例(28%),Ⅱ期41例(50%),Ⅲ期17例(20.7%),Ⅳ期0例(0%)。

2.2 病理檢查結果

2.2.1 病理類型:浸潤性導管癌69例(其中1例為雙乳浸潤性導管癌)(84.1%),髓樣癌4例(4.9%),基底型乳腺癌3例(3.7%),黏液腺癌3例(3.7%),炎性乳癌1例(1.2%),癌肉瘤1例(1.2%),導管內癌l例(1.2%)。

2.2.2 淋巴結轉移:有27例發生腋窩淋巴結轉移(32.9%),其中淋巴結轉移數≤3個者有12例,轉移數>3個者有15例。

2.2.3 Ki-67:Ki-67陽性率>40%的39例,陽性率10%～40%的27例,陽性率<10%的12例。Ki-67陰性的4例。

2.2 預后

75例完成隨訪,共隨訪3～51個月,平均33.7個月,失訪7例,隨訪率為91.5%。化療療效以原發灶的變化來衡量,根據WHO統一標準評價療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和疾病進展(PD),CR+PR為總有效率。手術標本中無腫瘤病灶殘留或僅有導管原位癌殘留則判定為病理完全緩解(pCR)。18例行術前新輔助化療的TNBC中CR者2例(11.1%),PR者12例(66.7%),SD者4例(22.2%),PD者0例,總有效率(CR+PR)77.8%,術后病理證實完全緩解(pCR)2例(11.1%)。經3～51個月隨訪,82例 TNBC中現無瘤生存54例(65.9%),11例發生遠處轉移死亡(4例肺轉移、6例肝轉移、1例腦轉移),7例發生遠處轉移帶瘤生存(肺轉移3例、骨轉移4例),3例發生胸壁局部復發,7例失訪。

3 討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,發病率呈逐年上升趨勢,并且是全球女性癌癥相關死亡的第一大死因[3]。三陰性乳腺癌作為一種特殊的乳腺癌類型,目前越來越多地受到人們的關注。三陰性乳腺癌由于其具有高危的生物學特性,藥物作用靶點少,治療手段相對狹窄,無法從較成熟的內分泌和靶向治療中獲益,因此成為目前醫學界的研究熱點。

TNBC常見于絕經前非洲裔美國婦女,占絕經前非洲裔美國婦女乳腺癌的39%[4],而在其他人群中占全部乳腺癌患者的10%～19%[5-7]。統計本院4年來發病率為17%,與文獻報道相符。本組資料中患者最高年齡84歲,中位發病年齡47歲,發病年齡與國內的報道相當(47歲～51歲)[8-10]。國外報道三陰性乳腺癌多發生在絕經前的年輕婦女[11],而本組絕經前患者僅占52.4%(43/82)。國外研究表明,不論臨床分期如何,三陰性乳腺癌的預后均較差,5年生存率為77%[11]。本組資料從2008～2011年不足5年,故無法統計5年生存率,但4年中有11例(13.4%)死亡,遠高于同期的非 TNBC患者,與文獻報道相近。TNBC較早發生局部復發或遠處轉移,內臟轉移率高于骨轉移,腦轉移發生率也較高,腋窩淋巴結轉移率較低。本組患者1～4年內發現胸壁復發及腫瘤原位復發以及遠處轉移21例(25.6%),82例TNBC中發現腋窩淋巴結轉移27例(32.9%),與文獻報道一致[12]。

有研究表明三陰性乳腺癌多為高分級的導管癌,但偶爾也有化生癌、典型或不典型的髓樣癌或者囊腺癌[13]。本組資料中三陰性乳腺癌的病理類型以浸潤性導管癌為主,臨床TNM分期多為Ⅱ、Ⅲ期。這與國外文獻報道相符。

ki67抗原是細胞增殖相關蛋白,與細胞的有絲分裂有關,其表達能反映腫瘤的增殖活性,是公認的細胞增殖活性標志物,是目前應用最廣泛的增殖細胞標志之一。有研究表明,在多種實體惡性腫瘤中ki67的表達遠高于正常組織,并與惡性腫瘤的發展、轉移及預后有關。本研究結果顯示ki67在乳腺癌組織中陽性率為95.1%(78/82),與祝玉祥等例報道的86.5%相近[14]。

由于特殊的分子表型,TNBC患者既不能接受ER、PR陽性的內分泌治療,也不能接受針對Her-2陽性的靶向治療,主要的治療手段只能是手術加化療或放療。Carey等[15]報道對于TNBC的手術治療以局部姑息切除為主,建議患者術前做新輔助化療,但不提倡術后放療,晚期TNBC的治療仍以化療為主。因為目前為止仍然沒有針對TNBC的治療指南。因此只能通過借鑒一些臨床試驗的研究結果來選擇化療方案,現有的研究結果提示TNBC對紫杉類、蒽環類藥物較為敏感。本組資料顯示術前新輔助化療對延緩患者復發有益。Miller等[16]報道應用貝伐單抗(如bevaeizum)聯合化療治療轉移性TNBC,其療效值得期待。

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