我院建立靜脈用藥調配中心的意義及臨床應用

王遠光，張信平

2010年4月，衛生部辦公廳印發《靜脈用藥集中調配質量管理規范》(以下簡稱《規范》)，簡要概括了靜脈用藥調配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)的意義。2010年，我院共有藥品1 958個品規，其中注射劑型(包括輸液)有624個品規，占31.8%，注射劑型占全部藥品消耗金額的75%，與文獻報道我國住院患者靜脈輸注給藥方式的使用比例高達70%以上一致［1］。本文就PIVAS的意義及臨床應用進行分析。

1 建立PIVAS的意義

①提高靜脈用藥質量:PIVAS是按照制劑室GMP標準設計建造的，其配制的靜脈用藥質量與護士在開放式治療室配制的靜脈用藥質量相比，有很大提高。②促進靜脈用藥的合理使用:對藥師來說，PIVAS是一種嶄新的工作方式，藥師不再是打印發藥匯總單，按單索藥，而是要分析每一組輸液的合理性(藥物選擇是否適宜、是否存在配伍禁忌、是否存在一次用藥劑量過大、溶媒選擇是否恰當等)。對不合理醫囑，藥師要及時與負責醫師溝通，請醫師做相應調整［2-3］。③保障患者用藥安全:《規范》要求“靜脈用藥醫囑(處方)審核，應由藥學專業本科以上學歷、具有系統的藥學專業基礎理論知識和5年以上臨床用藥調劑工作經驗的藥師以上專業技術職務任職資格者擔任”。這從制度上保證了審方藥師的素質，處方審核的質量得到保證［4］。④預防職業暴露:護士在沒有任何防護措施下每天配置大量毒性藥物(如腫瘤化療藥和細胞毒藥物)，配置這些藥物時產生的懸浮微粒很容易被吸入體內，對護士身體和周邊環境帶來一定的危害［5］。而PIAVS的配置人員穿上必要的防護服，并在生物安全柜負壓下進行配置，其安全性得到保證。

2 PIVAS臨床應用

2.1 特殊藥品 如泮托拉唑針，藥品溶解和稀釋后必須在3 h內用完［6］;青霉素類藥物宜將1次劑量的藥物溶于約100 mL輸液中，于0.5～1 h滴完。一方面，可在較短時間內達到較高的血藥濃度;另一方面，減少藥物分解而產生致敏物質［7］。PIVAS要負責全院住院患者的靜脈用藥調配任務，工作量很大，因此，必須合理安排，將這些藥品安排在第1批，配制完成后及時送到相關科室，保證靜脈用藥安全、有效。

2.2 特殊患者 一些重癥手術患者，每天的輸液數量很大，有時甚至多達5、6袋。如果在PIVAS同時配置，部分輸液放置的時間可能很長(＞6 h)，勢必會影響藥品的安全和療效，這就要求PIVAS及時與臨床科室溝通，安排配制時間，既要保證藥品的質量，又要保證患者按時輸液。

2.3 常見不合理用藥分析 通過《美康審方系統》和藥師的審方，發現有如下不合理用藥情況。

2.3.1 溶媒不合理 ①5%葡萄糖注射液+青霉素針靜滴。青霉素在葡萄糖注射液中不穩定，如無特殊需要，宜以0.9%氯化鈉注射液為溶媒較合適。②燈盞花素針+5%葡萄糖注射液。葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5，燈盞花素在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故靜脈滴注時不宜與其他酸性較強的藥物配伍，應該用0.9%氯化鈉注射液250～500 mL稀釋后緩慢滴注。如藥液出現渾濁或沉淀，請勿繼續使用［8］。③奧沙利鉑150 mg+0.9%NS 500 mL。奧沙利鉑不能用0.9%NS溶解稀釋，奧沙利鉑150 mg應溶于5%GS 500 mL后避光靜滴。④葡萄糖酸鈣注射液30 mL+0.9%NS 250 mL。葡萄糖酸鈣注射液30 mL應加入10%GS 250 mL后靜滴。

2.3.2 用法、用量不適宜 ①5歲患兒，因“上呼吸道感染”給予靜滴頭孢替唑鈉針1.5 g，兒童常規1d用量為20～80 mg/kg，1次/d或2次/d給藥，該藥單次劑量超量。②2歲女性患兒，因上呼吸道感染，給予頭孢米諾1.25 g靜滴，1次/d。頭孢米諾兒童用量:每次20 mg/kg，3～4次/d。單次劑量過大不僅增加了藥物不良反應發生率，并且造成一定程度的資源浪費;每日給藥1次又造成藥物在一定時間內不能維持其有效的血藥濃度，達不到治療效果。因此，應嚴格按照藥物的說明書，根據藥物半衰期的長短及其他藥代動力學特征，正確應用抗菌藥物，使其發揮應有的效能，同時，減少不良反應的發生。③49歲男性患者，因“2型糖尿病、周圍神經病”，單次給予維生素B12針1.5 mg靜脈滴注。該藥用法應肌注，成人0.025～0.1 mg/d或隔日0.05～0.2 mg;用于神經炎時，用量可酌增。因此，該例用藥超量。且《中國藥典臨床用藥須知》(2010版)給藥說明項明確指出，該藥不得做靜脈注射。建議需靜脈用藥時，使用甲鈷胺注射液。④中成藥臨床用藥超劑量問題。如2型糖尿病、糖尿病視網膜病變Ⅱ期患者單次使用紅花注射液40 mL靜脈滴注，而藥品說明書的【用法用量】中指出，不同疾病用量也不同，用量最多時為靜脈滴注治療冠心病，5～20 mL/次，1次/d。另外，生脈注射液單次給予80 mL，超出藥品說明書用量。《中成藥臨床應用指導原則》(征求意見稿)中明確指出，中藥注射劑應嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥，并按照藥品說明書的推薦劑量、調配要求、給藥速度和療程使用藥品，臨床應用中藥注射劑超出藥品說明書推薦劑量和療程時，應經臨床病例討論，并簽署知情同意書。因此，醫師在加大劑量時應權衡利弊使用。

2.3.3 聯合用藥不適宜 ①肌苷針+維生素B6針+維生素C+輔酶A針聯用，維生素C、維生素B6均不宜與肌苷配伍，聯用藥效降低。②維生素C針+胰島素針靜滴，胰島素與維生素C配伍后藥效降低，不可同瓶滴注。③5歲女性患兒，因“上呼吸道感染”，給予頭孢噻肟鈉3.5 g+哌拉西林/他唑巴坦鈉4.0 g。二者抗菌譜相似，對許多G-菌(包括銅綠假單胞桿菌)有良好的抗菌作用;二者作用機制相同，均可抑制細菌細胞壁的合成。合用時因競爭共同的靶位而產生拮抗，導致細菌耐藥性增加。類似情況還有頭孢匹胺針+阿莫西林/舒巴坦鈉針、頭孢哌酮針+阿莫西林/舒巴坦針、頭孢米諾針+阿莫西林/克拉維酸鉀針、頭孢硫脒+阿莫西林/克拉維酸鉀針等。④頭孢呋辛鈉針+地塞米松針靜脈滴注。頭孢呋辛鈉與地塞米松針存在配伍禁忌，應分瓶滴注。⑤中藥制劑與其他藥物同瓶混合使用的問題，如舒血寧針+氯化鉀針、血栓通針+胰島素針+氯化鉀針、甘草酸二胺針+茵梔黃針等，提示醫師開具中藥制劑時注意單獨使用，避免與其他藥物同瓶混合使用，以減少不良反應的發生。

2.4 降低患者醫療費用、減少浪費 PIVAS通過合理拼用，能夠最大限度節約藥品，減少資源浪費。如胰島素注射液，1位患者的劑量為4～8 U/d(400 U/支)，我院藥師設置了最小收費劑量，使不同患者“藥品共享”。僅此一項，平均每位住院的糖尿病患者藥費可下降200元左右(住院天數按我院2010年平均住院日—11d計算)。同時，通過設置合理的加藥程序，節約一次性耗材(如注射器)，減少醫院消耗。

2.5 解放護士，有利于提高護理質量［9］目前，我院PIVAS承擔29個病區的靜脈用藥配制任務，每天約配制靜脈用藥2 700袋。在PIVAS成立之前，我院臨床加藥工作一直由臨床科室護士承擔，共需要29名護理人員，而PIVAS成立后，只需要18名護士，可節約10～12名護理人員，與文獻報道基本一致［10］。原來的工作模式嚴重占用了護士護理工作的時間，在護理隊伍嚴重缺編的情況下，要想提高護理質量，就必須將護士從繁忙的加藥工作中解脫出來，用更多時間服務于患者。

3 小結

PIVAS為藥師提供了一個很好的平臺，使臨床藥師能夠查看整個醫院的靜脈藥物配制處方，相對于臨床查房，能在大范圍內獲取臨床醫生的用藥信息，發現不合理處方的機會更多，能夠擴大臨床藥師在整個醫院的影響，為實現從“以藥品為中心”的傳統調配型向“以病人為中心”的主動服務型模式轉變奠定了基礎［11］。

［1］王莉，王雅妹.靜脈藥物配置中心—推動醫院管理的又一新平臺［J］.中醫藥管理雜志，2006，14(3):36-37.

［2］張向群，陳罕，劉勇慧，等.靜脈藥物配置護士差錯分析與控制措施［J］.國際醫藥衛生導報，2010，16(1):105.

［3］李剛，胡筠，王雨.靜脈藥物配置中心用藥合理性審查與干預對策［J］.實用藥物與臨床，2010，13(5):325-354.

［4］盧來春，傅若秋，趙艷艷，等.我院靜脈藥物配置中心建立及運行效果探討［J］.中國藥房，2010，21(13):1189.

［5］王杏飛，吳光亮.靜脈藥物配置中心在細胞毒性藥物管理中的作用［J］.護士進修雜志，2009，24(11):980-981.

［6］中國藥典.臨床用藥須知［M］.北京:人民衛生出版社，2005:280-281.

［7］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.第17版.北京:人民衛生出版社，2011:69.

［8］王遠光，吳波.對注射用燈盞花素說明書的商榷［J］.中國醫院藥學雜志，2009，29(20):1779-1806.

［9］王進，李宏，郗君.靜脈藥物配置中心在我院用藥安全中的作用［J］.實用藥物與臨床，2009，12(2):117-118.

［10］梁志翔，林素清，馬倩紅.建立靜脈藥物配置中心對護理人力利用及護理質量的影響［J］.中國護理管理，2006，6(11):26-27.

［11］張儉儉，邵榮姿.靜脈藥物配制中心的運行機制探討［J］.實用醫藥雜志，2011，28(4):341-342.