老年社區(qū)獲得性肺炎抗菌治療進(jìn)展

胡家安

社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired pneumonia，CAP)是老年常見(jiàn)的感染性疾病，嚴(yán)重影響老年人的健康。在老年人感染性疾病中，CAP是主要致死原因之一。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保障制度的逐步完善，我國(guó)許多地區(qū)已經(jīng)進(jìn)入老齡化或正在進(jìn)入老齡化時(shí)代。老年人常有多種慢性健康問(wèn)題，CAP可伴有一個(gè)或多個(gè)基礎(chǔ)疾病，也較易并發(fā)其他疾病。因此合理診治老年肺炎，不單是老年病和呼吸病專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，也是其他專業(yè)(幾乎所有臨床專業(yè))醫(yī)務(wù)人員所面臨的問(wèn)題。

20世紀(jì)90年代就有文獻(xiàn)報(bào)道年齡與肺炎發(fā)生率的關(guān)系。芬蘭一項(xiàng)46 979 例CAP 研究[1]發(fā)現(xiàn)，不同年齡組每1000人每年CAP發(fā)病例數(shù)分別為，＜5歲:36.0;5～14歲:16.2;15～59歲:6.0;60～74歲:15.4;≥75 歲:34.2。Jackson 等[2]報(bào)道＞85歲老年人中，每年約1/20罹患肺炎。近年德國(guó)資料顯示[3]，81%的成人CAP住院患者年齡≥60歲，28.4%的患者為80～89歲。護(hù)理院居住老人肺炎發(fā)生率較其他老年人更高。老年肺炎死亡率高于總體肺炎死亡率[4]。可見(jiàn)，老年人是CAP的高發(fā)人群，死亡率較高。老年肺炎的診治已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

1 病原

抗生素是治療感染性疾病的關(guān)鍵。選擇適當(dāng)?shù)目股赜匈囉诳煽康奈⑸飳W(xué)檢查和病原的流行病學(xué)調(diào)查。劉又寧等[5]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，我國(guó)CAP中，單一感染常見(jiàn)的病原體依次為肺炎支原體(13.4%)、肺炎鏈球菌(6.1%)、流感嗜血桿菌(5.4%)、肺炎衣原體(4.8%)、肺炎克雷白桿菌(3.8%)、金黃色葡萄球菌(2.8%)、嗜肺軍團(tuán)菌(2.8%)等，混合感染較多見(jiàn)的是肺炎支原體合并流感嗜血桿菌和肺炎支原體合并肺炎鏈球菌。＞50歲患者中，肺炎克雷白桿菌感染多于≤50歲者。＞70歲無(wú)基礎(chǔ)疾病患者中，肺炎衣原體檢出率18%，而有基礎(chǔ)疾病患者中的檢出率僅6.3%[5]。有 報(bào) 道 老 年 CAP 中11.5%為＞2種病原體的混合感染，以細(xì)菌合并非典型病原體為多[6]。西班牙一項(xiàng)多中心研究提示老年肺炎的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體等[7]。有些研究還發(fā)現(xiàn)老年肺炎中肺炎支原體感染少于較年輕的成年人，而護(hù)理院相關(guān)CAP中，革蘭陰性桿菌檢出率較高[7-8]。吸入性感染是老年肺炎的常見(jiàn)原因，過(guò)去一直認(rèn)為厭氧菌是主要病原菌，而較后研究發(fā)現(xiàn)院外患者吸入性肺炎以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌感染為主，院內(nèi)或護(hù)理機(jī)構(gòu)患者以腸道革蘭陰性桿菌感染為多[9]。Kaplan等[10]報(bào)道住院老年CAP的常見(jiàn)病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、腸道革蘭陰性桿菌及銅綠假單胞菌。另外，病毒也是老年CAP的常見(jiàn)病原。

關(guān)于老年CAP的病原，雖然不同地區(qū)、不同作者的報(bào)道有所相異，但總體上看，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等仍是主要病原。我國(guó)CAP中肺炎鏈球菌檢出率較低，可能與標(biāo)本采集、運(yùn)送方法和實(shí)驗(yàn)條件有一定關(guān)系。對(duì)于重癥、住院CAP以及護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎患者，還需考慮腸道革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等感染。

2 病情評(píng)估

病情評(píng)估對(duì)于醫(yī)生選擇治療方案、治療地點(diǎn)和判斷預(yù)后非常重要。輕癥患者可以門診治療，病情重或有危險(xiǎn)因素者需住院治療。Fine評(píng)分和CURB-65是常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。兩種評(píng)分系統(tǒng)的主要依據(jù)是患者年齡、居住地(居家或護(hù)理院)、基礎(chǔ)疾病(腫瘤，肝、腎、肺、心疾病，腦血管病，免疫功能等等)、神志、呼吸頻率、血壓、體溫、脈搏和輔助檢查等。年齡≥65歲、神志改變、呼吸≥30次/min、膿毒性休克、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/血氧飽和度(SiO2)＜250、多葉浸潤(rùn)、尿素氮＞20mg/dl、白細(xì)胞減少、血小板減少、低體溫等均提示可能預(yù)后不佳，需住院或收治 ICU[11-12]。

3 抗生素的選擇

如何選擇適當(dāng)?shù)目股厥侵委烠AP的首要問(wèn)題。根據(jù)可靠的微生物檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素是一個(gè)原則。但臨床實(shí)踐中，在如何及時(shí)、準(zhǔn)確地采集合格的標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量保證等方面，各單位還參差不齊。實(shí)際上，對(duì)于CAP的病原診斷，目前尚缺乏快速、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法。因此許多時(shí)候，CAP的初始治療必然是經(jīng)驗(yàn)性的?；谘C證據(jù)制定的各種CAP指南和本地區(qū)致病微生物的流行特點(diǎn)是經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇的主要依據(jù)。針對(duì)老年CAP，臨床醫(yī)生選擇抗生素時(shí)，要考慮最可能的致病原、細(xì)菌耐藥、抗生素藥代/藥動(dòng)學(xué)、患者的基礎(chǔ)疾病、藥物的依從性和安全性，以及成本/藥效等因素。

對(duì)于未知病原的CAP，可能致病原的判斷和經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇有賴于病情評(píng)估。Fine和CURB-65是常用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Fine和CURB-65評(píng)分，可門診治療的患者的常見(jiàn)病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。需住院(不需ICU)患者的常見(jiàn)病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、呼吸道病毒，還需考慮吸入性肺炎。需住ICU患者的常見(jiàn)病原為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌及流感嗜血桿菌。從患者基礎(chǔ)情況方面判斷，老年伴慢性阻塞性肺疾病(COPD)或長(zhǎng)期吸煙，需考慮流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體等，吸入性感染需考慮革蘭陰性桿菌、口腔厭氧菌，酗酒者需考慮肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)桿菌屬、結(jié)核分枝桿菌等。其他如免疫功能、環(huán)境暴露、旅行史等也應(yīng)詳察[11-12]。

臨床醫(yī)生應(yīng)在病情評(píng)估的基礎(chǔ)上，參考指南選擇抗生素。IDSA/ATS的成人CAP指南的經(jīng)驗(yàn)性治療建議:以往健康、3月內(nèi)無(wú)抗生素使用史的門診患者，選擇大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素;伴慢性心、肺、肝或腎病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤，無(wú)脾，免疫抑制或使用免疫抑制劑，3月內(nèi)有抗生素使用史的患者，選擇呼吸喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。住院(未達(dá)ICU指征)患者選擇呼吸喹諾酮類或 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;ICU住院患者，選擇一種β-內(nèi)酰胺類(頭孢曲松、頭孢噻肟或氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合阿奇霉素或呼吸喹諾酮，如青霉素過(guò)敏，可選擇呼吸喹諾酮和氨曲南。疑銅綠假單胞菌感染者，可選擇兼顧肺炎鏈球菌和假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南)聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，或聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素，或聯(lián)合氨基糖苷類和抗肺炎球菌喹諾酮。疑社區(qū)耐甲氧西林金葡菌(CA-MRSA)感染者，加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺[12]。一旦獲得可靠病原檢測(cè)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)菌種和藥敏結(jié)果作相應(yīng)調(diào)整。雖然指南并未禁用氨基糖苷類藥物于老年CAP，但筆者認(rèn)為，老年人使用腎毒性抗生素需格外謹(jǐn)慎，除非絕對(duì)必要，不要貿(mào)然選擇氨基糖苷類。

選擇抗生素時(shí)還需考慮細(xì)菌耐藥問(wèn)題。不同地區(qū)細(xì)菌耐藥情況有所不同，醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，一方面要依據(jù)指南推薦，同時(shí)也要根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行和耐藥現(xiàn)狀，合理選擇抗生素。肺炎鏈球菌是CAP的主要致病菌，而青霉素曾經(jīng)是治療肺炎鏈球菌感染攻無(wú)不克的利器。但近20多年來(lái)，耐青霉素肺炎鏈球菌(DRSP)在全球呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。美國(guó)總的青霉素耐藥率已＞30%，而我國(guó)對(duì)青霉素不敏感的肺炎鏈球菌已＞40%。另外，我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率也明顯高于歐美國(guó)家。DRSP可對(duì)青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥。老年(＞65歲)、3月內(nèi)用過(guò) β-內(nèi)酰胺類抗生素、酗酒、有并存疾病(慢性心、肺、腎病，糖尿病，惡性腫瘤等)、免疫抑制等是耐β-內(nèi)酰胺類肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素。近期或反復(fù)使用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類，可增加相應(yīng)耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)新喹諾酮類藥物的耐藥率仍較低。另外，由于新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(克拉霉素、阿奇霉素等)具有組織濃度大于血液濃度的特點(diǎn)，因此即使體外試驗(yàn)?zāi)退?，?shí)際使用仍可能有效[12-13]。

4 抗生素治療的時(shí)間及方法

抗生素治療的起始時(shí)間與重癥肺炎預(yù)后相關(guān)。老年重癥感染常伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，錯(cuò)失時(shí)機(jī)，可能增加CAP的死亡率。一些研究提示，在急診室或住院最初4～8 h開(kāi)始抗生素治療與較低的CAP死亡率有關(guān)[14-15]。延遲起始抗生素治療時(shí)間，可能增加重癥肺炎的死亡率。因此，對(duì)疑診CAP患者，宜及早予抗生素治療。與以往指南相比，2007版IDSA/ATS的CAP指南未推薦首劑抗生素的特殊時(shí)間窗，但仍認(rèn)為宜在擬診CAP后6～8 h內(nèi)給藥。門診患者可予口服抗生素治療，病情較重(需住院或ICU)的患者，起始應(yīng)接受靜脈抗生素治療，且應(yīng)在急診室或入院當(dāng)天即開(kāi)始。治療后血液動(dòng)力穩(wěn)定，臨床癥狀改善，且吞咽和胃腸功能正常者，可改用口服抗生素。口服抗生素一般選用與靜脈注射相同或同類的藥物。筆者曾比較左氧氟沙星全程靜脈注射和靜脈/口服序貫治療老年社區(qū)獲得性下呼吸道感染的療效，2組結(jié)果相似[16]?？股氐膭┝繎?yīng)根據(jù)肝、腎功能適當(dāng)調(diào)整，老年人由于肌肉減少，血肌酐值往往不能真實(shí)反映腎功能狀況，需按內(nèi)生肌酐清除率決定抗生素劑量。臨床已穩(wěn)定，也無(wú)其他需住院處理的活動(dòng)性病情，有安全居處和適當(dāng)照顧的老年CAP患者，可予出院，不必在口服抗生素期間繼續(xù)住院。臨床穩(wěn)定的指標(biāo)包括:(1)體溫≤37.8℃;(2)心率≤100次/min;(3)呼吸頻率≤24次/min;(4)收縮壓≥90 mmHg;(5)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，SaO2≥90%或 PaO2≥60 mmHg;(6)可以口服;(7)神志正常。病情穩(wěn)定，體溫正常48～72 h后，可?？股??？股丿煶桃话銥?～10 d。無(wú)謂的延長(zhǎng)抗生素療程，不但不能增加療效，反而可能增加抗生素的附加損害，增加抗生素的選擇性壓力和細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，并且增加醫(yī)療成本。存在特殊情況時(shí)，如伴有菌血癥的金葡菌肺炎，合并腦膜炎或心內(nèi)膜炎的CAP，特殊病原如某些真菌感染，已及出現(xiàn)空洞或其他肺組織壞死表現(xiàn)的CAP等，需延長(zhǎng)抗生素療程[12]。

老年CAP的病原除常見(jiàn)的細(xì)菌和非典型病原體外，還可能為病毒、分枝桿菌、真菌等，臨床診療時(shí)需加以鑒別。特別是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后病情無(wú)反應(yīng)時(shí)，尤須詳察，以免延誤。

5 其他處理

老年人臟器和免疫功能較青壯年低下，加之常伴有一種甚至多種慢性基礎(chǔ)疾病，一旦下呼吸道感染，容易出現(xiàn)重癥肺炎。所以在治療老年CAP時(shí)，除抗生素外，還應(yīng)注意病情變化，特別是神志、血?dú)?、血壓、心率和重要臟器功能，加強(qiáng)支持治療和處理基礎(chǔ)疾病，預(yù)防和減少并發(fā)癥。

6 預(yù)防

預(yù)防是處理老年CAP的重要環(huán)節(jié)。

吸入性感染是老年CAP的常見(jiàn)病因。對(duì)于長(zhǎng)期臥床、腦血管病和吞咽障礙的老人，取半臥位可減少吸入風(fēng)險(xiǎn)。給重癥患者胃管鼻飼并不能防止吸入性肺炎，空腸管喂養(yǎng)似乎也不優(yōu)于胃管[17]。而改善口腔衛(wèi)生可以減少老年肺炎的發(fā)生。

低蛋白血癥也是老年肺炎的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正低蛋白血癥，能降低老年肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。疫苗接種是預(yù)防老年CAP的有效方法，歐美國(guó)家推薦＞50歲人群注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。接種流感疫苗可降低因肺炎、卒中或心臟病而住院的風(fēng)險(xiǎn)，減少老年菌血癥性肺炎及其總死亡率和病殘率。多價(jià)肺炎球菌疫苗可預(yù)防侵入性肺炎球菌感染，保護(hù)期達(dá)5～6年，對(duì)老年人安全有效。聯(lián)合使用流感疫苗和肺炎球菌疫苗，可減少老年人因流感、肺炎、侵入性肺炎球菌感染而住院的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

7 小結(jié)

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化改變，老年疾病在臨床醫(yī)療中的比重越來(lái)越大，老年CAP已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)工作者的重要挑戰(zhàn)之一。由于老年CAP患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，出現(xiàn)重癥感染的機(jī)會(huì)較多，需給予及時(shí)、合理的抗生素治療和其他綜合干預(yù)措施。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療成功的關(guān)鍵是緊緊依托診治指南和本地區(qū)的循證依據(jù)。盡管老年人的病情具有年齡相關(guān)的特殊性，但美國(guó)和英國(guó)的相關(guān)指南都認(rèn)為治療老年CAP時(shí)，抗生素選擇方案與其他成人CAP相同[11]。而我們的經(jīng)驗(yàn)是，應(yīng)根據(jù)具體情況(如肝、腎功能等)調(diào)整抗生素劑量，盡量不用氨基糖苷類抗生素。建議接種流感疫苗和多價(jià)肺炎球菌疫苗。

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