經支氣管針吸活檢術對肺部疾病的診斷價值

殷小偉,韋國楨,張 倩,俞小衛,郭紅榮,宋湘云

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院呼吸內科,江蘇常州,213003)

經支氣管針吸活檢術(TBNA)是近些年來在我國開展的經支氣管鏡檢查的新技術,對常規纖維支氣管鏡檢查不能明確診斷的縱隔及肺門病灶、黏膜下病灶有獨特的診斷價值,對于肺癌縱隔淋巴結分期也很重要。2011年1～10月作者對59例患者行支氣管針吸活檢檢查,現總結報告如下。

1 資料與方法

59例患者均為本院住院及門診病人,其中男36例,女23例,平均年齡(59±17)歲。所有患者均于術前行薄層胸部CT檢查明確伴有縱隔或肺門淋巴結腫大或縱隔占位,在電子纖維支氣管鏡檢查時行TBNA,部分患者行多部位穿刺,對于管腔內有病灶者行活檢及刷檢,周圍性病灶行肺泡灌洗檢查,部分周圍性病灶行經皮肺活檢術。

術前準備同常規纖維支氣管鏡檢查,并且根據薄層胸部CT結果,結合WANG氏TBNA定位法[1-2]確定穿刺部位、角度及深度。2%利多卡因鼻腔內滴入并霧化吸入5mL行氣道麻醉,纖支鏡循鼻腔進入氣道內后先進行全面的檢查,一般先行TBNA,后根據病灶實際情況選擇鉗檢或刷檢。TBNA采用美國MILL-ROSE公司的細胞學穿刺活檢針(MW-122),術前先檢查穿刺針的活檢部能否順暢伸縮,是否有堵塞等,然后將穿刺針的活檢部完全退入保護套內,穿刺針循纖支鏡的活檢通道進入,看到穿刺針的前端后將活檢部完全推出、鎖定,將針尖刺入穿刺部位的黏膜內,再將穿刺針后退到纖支鏡內,僅保留活檢部在纖支鏡外,術者的左手將穿刺針的上端固定在纖支鏡上,右手將纖支鏡前送,使穿刺針與纖支鏡形成一個整體,穿刺針借助纖支鏡的力度易透過氣道壁。當有突破感或阻力突然消失后,觀察穿刺針的前端是否緊貼氣管壁,如果穿刺針的前端能緊貼氣管壁。助手在穿刺針的尾端接50 mL的空注射器,回抽至40 mL,術者將穿刺針來回抽動,以增加獲取標本的概率,但不能將穿刺針尖退出管壁。穿刺針退出氣道壁前先將注射器與穿刺針的尾端分離,釋放負壓,再將活檢部完全退回至保護套內,然后將針拔出,將穿刺針內容物直接噴涂在玻片上,有組織則置于甲醛中固定,細胞學則涂勻后立即置于95%的酒精中固定。在穿刺過程中,如果發現穿刺針導管內或注射器內有血液,則立即停止抽吸,換另一穿刺點進行穿刺。

結果判斷:細胞學涂片中見淋巴細胞團或其他對診斷有幫助的成分,判斷穿刺成功;涂片中無淋巴細胞且見大量纖毛柱狀上皮細胞,判斷穿刺失敗;穿刺結果能明確診斷的,判斷穿刺陽性。

2 結 果

2.1 穿刺結果

59例患者行 TBNA檢查,最少穿刺1個部位,最多3個部位,共計穿刺89次,按 TBNA結果判斷標準,穿刺成功 68例,穿刺成功率 76. 4%。其中肺癌35例共計穿刺51次,穿刺成功45次,穿刺陽性37次,穿刺成功率88.2%,穿刺陽性率72.5%;良性疾病22例及診斷不明2例共計穿刺38次,穿刺成功23次,穿刺陽性11次,穿刺成功率60.5%,穿刺陽性率28.9%。肺癌患者中腺癌22例,TBNA陽性15例,黏膜下穿刺陽性1例(第5組淋巴結陽性7例、第3組淋巴結陽性6例、第8組淋巴結陽性5例,第1、7、10組淋巴結陽性各1例,右中間支氣管黏膜下病灶1例),陰性6例;鱗癌6例,TBNA陽性5例(第5組淋巴結陽性4例,第3、8組淋巴結陽性各2例),陰性1例;小細胞癌7例,TBNA陽性6例(第3組淋巴結陽性3例,第5、8、4、11組淋巴結陽性各1例),陰性1例。良性病變中包括結核6例,TBNA找到抗酸桿菌5例(第3組淋巴結陽性3例,第5、8組淋巴結陽性各2例,第4、11組淋巴結陽性各1例),陰性1例,但肺泡灌洗液中找到抗酸桿菌;縱隔囊腫1例,縱隔淋巴結增生性炎癥1例,而肺炎7例,結節病6例,支氣管擴張伴感染1例穿刺結果均陰性。

不良反應:除穿刺部位有少量出血外,均未出現大出血、氣胸、縱隔氣腫、縱隔感染等嚴重并發癥,出血不需特殊處理,且患者耐受性良好。

3 討 論

1949年阿根廷醫生Schieppatigf首先采用硬質支氣管鏡行支氣管針吸活檢術,此后歐美相繼開展了此項技術,但因陽性率低而未被臨床重視。隨著纖支鏡技術的不斷發展,以及穿刺定位方法、操作方法和穿刺針的不斷改進,TBNA技術不斷完善,診斷準確性不斷提高,因此西方發達國家臨床醫生普遍采用TBNA技術來診斷縱隔病灶、支氣管黏膜下病灶、支氣管腔外病灶以及腫大的縱隔淋巴結[3-4]。TBNA技術克服了常規纖支鏡檢查的不足,極大地拓展了纖支鏡的應用范圍,而且只需局麻下進行,創傷及風險小,費用低,患者易于接受。

作者采用 TBNA技術總體穿刺成功率76. 4%,肺癌患者穿刺成功率88.2%,穿刺陽性率72.5%,其中有10例周圍型肺癌患者及1例黏膜下腺癌患者僅僅依靠TBNA結果確診,并且為肺癌準確分期提供了依據;良性疾病中5例淋巴結結核、1例縱隔囊腫、1例縱隔淋巴結增生性炎癥由TBNA確診,因此TBNA已經成為肺部及縱隔疾病診斷與鑒別診斷必不可少的技術手段,但需要注意的是TBNA陰性結果要謹慎解讀,必要時需做進一步的檢查。

TBNA穿刺成功率的提高,首先離不開熟練的纖支鏡操作技巧。其次,準確的穿刺點定位更為重要,經過不斷的臨床實踐,作者認為WANG氏TBNA定位法是非常實用的定位法,但不能千篇一律,機械性照搬照抄可能導致偏差。因此術前詳細閱讀胸部CT片,了解病灶與縱隔內重要臟器的解剖關系,在腦海中形成一幅三維立體圖像,再結合WANG氏定位法作適當的調整,有助于精確定位,提高陽性率。雖然支氣管內超聲引導針吸活檢(EBUS-TBNA)可提高穿刺成功率[5-6],但因設備昂貴,操作難度較大,難以在我國臨床普及。而在CT引導下行TBNA同樣能提高穿刺成功率,而且對于初學者是一種很好的練習方法[7-8]。作者在開展該項技術初期曾采用此方法,但它也存在增加患者經濟負擔、操作不便、術者受到放射線輻射危害等缺點。第三,注意穿刺細節有助于提高陽性率,如進針角度要盡可能垂直氣管壁,穿刺針應全部刺入氣管或支氣管壁內,穿刺針應在負壓吸引的情況下,在病灶內反復提插,并在退針前釋放負壓,以免吸入氣管內分泌物。第四,與病理科醫生的密切合作也非常重要,尤其在 TBNA操作不熟練的情況下,可請病理科醫生現場涂片檢查,穿刺不成功可及時調整穿刺部位,因此可明顯提高陽性率,本組陽性率較高,可能與部分患者采用這種方法有關。第五,淋巴結的大小也影響穿刺的成功率,本組肺癌患者的穿刺成功率明顯高于良性患者組,與肺癌患者縱隔淋巴結腫大較良性患者明顯有關,而縱隔淋巴結結核因淋巴結腫大明顯,因此穿刺陽性率也很高。第六,病理科醫生的實踐經驗也影響穿刺陽性率,病理科醫生重視肺癌的診斷,因此肺癌淋巴結轉移陽性率高,而對于良性疾病如結節病,雖然穿刺涂片發現類上皮細胞,仍不敢輕易下結論,這也是良性疾病陽性率低的重要原因,本組6例結節病中2例依靠淋巴結活檢確診,其余均為根據臨床特征及治療后效果回顧性確診。

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