鎖骨鉤鋼板在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用

陳一東,馬 進(jìn),王勁松,李學(xué)超

(江蘇省東臺(tái)市臺(tái)東醫(yī)院外科,江蘇東臺(tái),224200)

對(duì)于不穩(wěn)定的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折及完全脫位的 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,以往都是復(fù)位后應(yīng)用克氏針張力帶固定,固定強(qiáng)度不足且不能早期活動(dòng),容易導(dǎo)致手術(shù)失敗或者肩關(guān)節(jié)功能一定程度障礙[1]。鎖骨鉤鋼板的出現(xiàn)彌補(bǔ)了原先內(nèi)固定的不足,已在臨床治療中得到廣泛應(yīng)用,并取得了較好療效[2-3]。但如處理不當(dāng),也會(huì)出現(xiàn)切口積液感染、鎖骨鉤脫出、肩關(guān)節(jié)功能一定程度障礙、內(nèi)固定去除后肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。本院2007年2月～2012年2月應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折共62例,其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位50例,鎖骨遠(yuǎn)端骨折12例.均采用國產(chǎn)蘇州市欣榮醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的鎖骨鉤鋼板。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組62例中,男46例,女16例;年齡24～68歲,平均46歲。受傷原因:跌傷35例,車禍致傷27例。左側(cè)37例,右側(cè)25例。傷后到術(shù)前時(shí)間5～7天。合并傷12例:肩關(guān)節(jié)脫位1例,肱骨干骨折3例,肋骨骨折8例。

采用頸叢麻醉,仰臥體位,患肩適當(dāng)墊高,切口自鎖骨外1/3處弧形走至肩峰后方,重點(diǎn)暴露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰后側(cè)鎖骨鉤插入處,鎖骨遠(yuǎn)端骨折者清理骨折端,清除血塊及嵌入的軟組織,應(yīng)用持骨鉗或奎克鉗使解剖復(fù)位,選用合適的鎖骨鉤鋼板固定(鋼板自骨折線向內(nèi)側(cè)應(yīng)至少有3個(gè)螺孔),但要注意避免醫(yī)源性損傷錐韌帶和斜方韌帶止點(diǎn)[4]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位者清理關(guān)節(jié)盤及碎屑,可先試行復(fù)位并選好合適的鎖骨鉤鋼板,暫不予固定。仔細(xì)分離,尋出錐韌帶和斜方韌帶斷裂的鎖骨端及喙突端,用雙10絲線褥式縫合暫不收緊打結(jié),在復(fù)位并用合適的鎖骨鉤鋼板固定后將修復(fù)喙鎖韌帶的縫線收緊打結(jié)。同時(shí)修復(fù)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊。沖洗切口后放置橡皮引流條,縫合切口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后前3天應(yīng)注意觀察傷口,勤換藥,換藥時(shí)要適當(dāng)擠壓,以防積血潴留。術(shù)后患肢三角巾懸吊固定,2～3天即要求患者行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣訓(xùn)練,并適當(dāng)外展訓(xùn)練(小于90°).術(shù)后達(dá)3周則要求患者行肩關(guān)節(jié)完全功能鍛煉,包括旋轉(zhuǎn)、外展、內(nèi)收及上抬,但避免患肩負(fù)重。

2 結(jié) 果

62例隨訪12～36個(gè)月,平均15個(gè)月。采用constan t-Murley法評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能,優(yōu)54例,良5例,差3例,優(yōu)良率95.16%。其中9例出現(xiàn)并發(fā)癥,切口積液感染1例,鎖骨鉤脫出2例,肩關(guān)節(jié)疼痛3例,肩關(guān)節(jié)外展上抬受限1例。內(nèi)固定去除后肩鎖關(guān)節(jié)疼痛伴Ⅰ°脫位2例。無骨不連、應(yīng)力性骨折和鎖骨鉤鋼板斷裂。

3 討 論

切口積液感染形成的原因:受傷區(qū)軟組織挫傷嚴(yán)重;縫合時(shí)不嚴(yán)密,留有間隙無效腔致積液潴留;引流不充分,術(shù)后前3天未及時(shí)換藥,或換藥時(shí)未適當(dāng)擠壓傷口,使傷口內(nèi)積血留存致感染;術(shù)中操作粗糙,未徹底清除失活組織及脂肪碎屑;未充分沖洗傷口;其他原因:1例切口積液感染患者即因術(shù)后第3天飲白酒200 mL致傷口滲血紅腫。

鎖骨鉤滑脫原因:所選鎖骨鉤鉤端偏短,因個(gè)體差異鉤板間角度偏差未調(diào)整塑形[5];肩峰后側(cè)鎖骨鉤插入處未適當(dāng)顯露,鉤端盲目套入肩峰后側(cè),未能確認(rèn)鉤端置入肩峰后下方的骨卷內(nèi),導(dǎo)致術(shù)后攝片復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)脫出。因此在置入鎖骨鉤鋼板時(shí),可先用小彎血管鉗試行套入確認(rèn);鉤端確認(rèn)套入骨孔后,還應(yīng)將鋼板盡量靠遠(yuǎn)側(cè),只要不影響肩鎖關(guān)節(jié),這樣鉤端套入部較深,日后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不易滑出。

關(guān)于喙鎖韌帶修補(bǔ)的問題:一些學(xué)者認(rèn)為行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定不需常規(guī)修復(fù)喙鎖韌帶[6],認(rèn)為其可獲得瘢痕愈合,對(duì)日后影響甚微。作者認(rèn)為上述觀點(diǎn)有待商榷,畢竟瘢痕愈合的抗拉力性能差,內(nèi)固定去除后有可能脫位再復(fù)發(fā)[7-8]。尤其活動(dòng)強(qiáng)度較大的青壯年患者更易發(fā)生。本組早期2例肩鎖關(guān)節(jié)全脫位的患者,均為青壯年,手術(shù)時(shí)未常規(guī)修復(fù)喙鎖韌帶,術(shù)后1年去除內(nèi)固定,術(shù)后2年左右因肩鎖關(guān)節(jié)輕度疼痛再入院復(fù)診,X片發(fā)現(xiàn)有肩鎖關(guān)節(jié)Ⅰ°脫位。而以后常規(guī)修復(fù)喙鎖韌帶的病例未發(fā)生類似并發(fā)癥。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和喙肩韌帶的維持密不可分[9-10]。其中喙鎖韌帶的強(qiáng)大力量尤其重要。因此重建喙鎖韌帶恢復(fù)其生理功能的重要性不言而喻。

術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性:由于鎖骨鉤鋼板提供了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,有利于肩關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。作者要求患者術(shù)后第2～3天即開始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣訓(xùn)練(外展小于90°),術(shù)后達(dá)3周即開始肩關(guān)節(jié)完全功能鍛煉。

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