針灸配合吞咽訓(xùn)練治療聽神經(jīng)瘤術(shù)后吞咽功能障礙1例

李龍芬,允國良,劉麗

(鄂州市中心醫(yī)院,湖北 436000)

患者,女,55歲,因“單側(cè)耳鳴耳聾5年,加重伴眩暈頭痛、惡心嘔吐1月”就診。患者體檢發(fā)現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn),經(jīng)顱腦CT檢查確診為“聽神經(jīng)瘤”而入院。在我院神經(jīng)外科行了“聽神經(jīng)瘤”摘除術(shù),術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽障礙、食物反流等并發(fā)癥。請(qǐng)針灸科會(huì)診,其時(shí)患者頭痛眩暈等癥狀已緩解,但語聲低微,飲水嗆咳,食入即吐;生命體征平穩(wěn),神志清楚,面色蒼白,患側(cè)面部麻木但口唇無明顯歪斜。二便可,寐欠安;舌質(zhì)暗,苔微黃厚微膩,脈弦細(xì)。予針刺治療,主穴取風(fēng)池(健側(cè))、廉泉、夾廉泉(雙側(cè))、供血(經(jīng)外奇穴,風(fēng)池穴下1.5寸平下口唇處,雙側(cè))、金津、玉液、吞咽穴(舌骨與喉結(jié)之間,正中線旁開0.5寸)。配穴取地倉、頰車、內(nèi)關(guān)、列缺、豐隆、足三里、三陰交、照海。刺風(fēng)池穴時(shí),囑患者取側(cè)臥位,采用長50 mm毫針向喉結(jié)方向直刺 0.8～1寸,局部有酸脹感即可;供血穴用長50 mm毫針刺向?qū)?cè)唇1～1.5寸,得氣后平補(bǔ)平瀉3～5次;廉泉、夾廉泉穴用長50 mm毫針向舌根方向深刺,進(jìn)針1～1.5寸,用輕手法提插捻轉(zhuǎn)3～5次;取金津、玉液穴時(shí),囑患者張口卷舌,用消毒紗布將舌體提起,采用長40 mm毫針于舌系帶靜脈左右側(cè)直刺0.5寸,得氣后用重手法提插捻轉(zhuǎn) 3～5次后出針,不留針;針刺吞咽穴時(shí),押手向外推開頸總動(dòng)脈,針刺向內(nèi)側(cè)3分(不可向外側(cè)刺,以免傷及甲狀腺上動(dòng)脈),捻轉(zhuǎn) 3～5次出針。其余穴常規(guī)針刺,其中供血(雙)、夾廉泉(雙)、地倉、頰車等穴接G6805電針治療儀,選疏密波,以患者耐受為度,通電15 min后關(guān)機(jī)再留針15 min。以上穴除吞咽穴和金津、玉液穴外,每日治療1次,每星期治療5次。吞咽穴和金津、玉液穴隔日輪換取穴,出針后注意壓迫針孔。此外,配合吞咽功能訓(xùn)練,①口唇運(yùn)動(dòng),即首先用指尖叩打唇周,然后按摩和抗阻力運(yùn)動(dòng),最后囑患者交替噘嘴咧嘴、鼓腮咂唇;②下頜運(yùn)動(dòng),即張口閉口、左右移動(dòng)、前后移動(dòng)、上下扣齒;③舌的運(yùn)動(dòng),即要求患者把舌做水平、后縮及側(cè)方、舔繞唇、彈響舌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。④咽、喉部的訓(xùn)練,用冰凍的棉簽輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁,囑患者做空吞咽訓(xùn)練。治療3次后,患者舌肌僵硬稍緩解,上下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度明顯改善,可伸舌至唇外,舌面可上卷舔上腭。治療1星期后,患者患側(cè)口唇流水癥狀消失,可緩慢進(jìn)食,吞咽嗆咳好轉(zhuǎn),能進(jìn)食少量半流質(zhì)。治療3星期后,患者可用患側(cè)咬肌咀嚼食物,較順利進(jìn)食半流質(zhì)食物。

按本病由于沒有神經(jīng)纖維本身參與,故可更恰當(dāng)稱為“聽神經(jīng)鞘瘤”,是常見顱內(nèi)腫瘤之一,好發(fā)于中年人。本例患者表現(xiàn)飲水時(shí)嗆咳,進(jìn)食成形食物時(shí)嗆咳更重,食物返流,形成二次或多次吞咽,嘔吐所進(jìn)食物,甚至完全不能吞咽。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本癥病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本為肝腎不足,氣血虛弱,標(biāo)為痰瘀阻絡(luò)。從經(jīng)絡(luò)循行來看,任脈“起于中極之下……循腹里上關(guān)元,至咽喉”。足太陰脾經(jīng)“上膈,挾咽,連舌本散舌下。”足陽明胃經(jīng)“其支者,從大迎下走人迎,循咽喉。”足少陰腎經(jīng)“其直者……入肺中,循喉嚨,挾舌本。”足厥陰肝經(jīng)“挾胃屬肝絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后。”另外,其他經(jīng)絡(luò)通過表里關(guān)系、銜接關(guān)系或間接或直接與以上經(jīng)絡(luò)相通。針刺經(jīng)絡(luò)之腧穴有調(diào)和陰陽,扶正祛邪,疏通經(jīng)絡(luò)的作用。部分腧穴位于或靠近咽喉部,對(duì)于咽喉部疾患有特殊的治療作用,即“近治作用”。此外,部分經(jīng)外奇穴夾廉泉、金津、玉液等腧穴對(duì)咽喉疾病有特殊的治療作用,通過針刺舌體上的穴位,調(diào)節(jié)臟腑功能,從而起到醒腦導(dǎo)氣,疏通經(jīng)氣,通利關(guān)竅等作用,使清竅宣達(dá),咽喉通暢。同時(shí)電刺激可以使肌肉收縮蛋白含量增加,使有氧代謝酶含量增加,增加線粒體體積和數(shù)量,從而增強(qiáng)肌力,吞咽可興奮咽喉部肌肉,防止廢用性萎縮。刺激受損部位腦神經(jīng),使其活性增加,反復(fù)刺激興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞,幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧,促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成。吞咽功能訓(xùn)練包括唇、舌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練,提高吞咽反射的靈活性,有助于排痰和清除異物,咽喉冰刺激訓(xùn)練提高軟腭和咽部敏感度,增強(qiáng)咽部反射,可使液體食物在口腔內(nèi)很快進(jìn)入咽部。