不典型傷寒2例

呂沛華

例1 男，肯尼亞人，32歲。間斷發熱（體溫37.5～38.3℃），疲乏無力，伴腹痛，食欲不振2周。體格檢查：脈搏65次/min，腹部臍周有輕壓痛，肝脾無腫大，未見明顯玫瑰疹，心肺無明顯陽性體征。實驗室檢查：血白細胞數3.6×109/L，肥達反應陽性，大便培養傷寒沙門氏菌陽性。診斷傷寒。考慮患者病情較輕，一般情況尚好，給予門診治療，口服左氧氟沙星膠囊，2周后復查，患者明顯好轉，大便培養傷寒沙門氏菌陰性。

例2 男，巴基斯坦人，35歲。間斷腹痛、納差、腹脹伴疲乏無力3周。未感明顯發熱，無腹瀉。體檢：腹部臍周有輕壓痛，未見玫瑰疹。實驗室檢查：血白細胞數4.0×109/L。腹部B超見脾輕度腫大，肝無腫大。在外院檢查，大便培養傷寒沙門菌陽性，肥達氏反應陽性，診斷傷寒。在瓦烏維和二級醫院門診給予口服左氧氟沙星治療2周后復查，患者明顯好轉。復查大便陰性。

傷寒是由傷寒沙門氏菌引起的急性傳染病，以持續菌血癥、單核—吞噬細胞系統受累、回腸遠端微小膿腫及小潰瘍形成為基本病理特征。傷寒桿菌隨污染的水或食物進入消化道后，侵入腸黏膜，部分細菌即被巨噬細胞吞噬并在其胞漿內繁殖，部分則經淋巴管進入回腸集合淋巴結，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結中生長繁殖，然后再由胸導管進入血流而引起短暫的菌血癥，即原發菌血癥期，此階段患者并無癥狀，相當于臨床上的潛伏期。傷寒桿菌隨血流進入肝、脾、膽囊、腎和骨髓后繼續大量繁殖，再次進入血流，引起第二次嚴重菌血癥并釋放強烈的內毒素，產生發熱、全身不適等臨床癥狀，出現皮膚玫瑰疹和肝、脾腫大等，此時相當于病程的第1～2周，毒血癥狀逐漸加重，血培養和骨髓培養均可獲得陽性。病程第2～3周，傷寒桿菌繼續隨血流散播至全身各臟器與皮膚等處，經膽管進入腸道隨糞便排出，經腎臟隨尿液排出，此時糞便和尿液培養也可獲陽性。病程第4周開始，人體產生的免疫力逐漸加強，傷寒桿菌從血液與臟器中逐漸消失，疾病最終獲得痊愈。發熱是傷寒患者最早出現的癥狀，常伴有全身不適、乏力、食欲減退，病情逐漸加重可出現典型臨床表現：高熱（39～40℃）持續不退，食欲不振、腹部不適，腹脹，多有便秘，少數以腹瀉為主，表情淡漠，反應遲鈍，常有相對緩脈，肝脾腫大，玫瑰疹。傷寒常易并發腸出血和腸穿孔。血培養、骨髓培養、糞便培養和尿培養均可獲得傷寒沙門菌陽性可作為診斷依據，白細胞計數減少為其典型特征，傷寒血清凝集試驗即肥達反應陽性者對傷寒有輔助診斷價值。

本組2例傷寒患者，均比典型病例病情較輕，全身毒血癥癥狀不明顯，沒有典型的持續高熱、玫瑰疹、相對緩脈，除有1例脾輕度腫大外，其他無明顯肝脾腫大等典型傷寒的表現，屬于不典型傷寒的輕型病例，這與人體免疫狀態，致病菌的毒力與數量，病程初期不規則應用抗菌藥物等有關，如果不做傷寒沙門菌的培養，很容易造成誤診和漏診。因此，本文2例提示醫務工作者在臨床上要提高對不典型傷寒的認識，尤其在偏遠落后、衛生條件差容易發生疫情的地區，要提高對傷寒及其它一些傳染病的認識，盡量避免漏診和誤診。傷寒的抗菌治療首選氟喹諾酮類藥物如氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星等，本文2例給予口服左氧氟沙星治療均取得明顯治療效果。