立體定向射頻毀損術治療帕金森病420例臨床分析

孫希炎，杜池剛，李翠玲，張 金，袁紹紀，成軍群

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種中樞神經系統錐體外系功能障礙的慢性退行性疾病。其病理機制較為清楚，病變范圍相對局艱，主要為中腦黑質部多巴胺（DA）能神經元變性，導致神經遞質多巴胺（抑制性遞質）與乙酰膽堿（興奮性遞質）平衡失調而出現一系列臨床癥狀，如肌肉震顫、僵直、姿勢障礙、運動困難等。筆者所在醫院神經外科2008-12～2010-12采取立體定向射頻毀損術治療帕金森病患者420例，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組420例，男236例，女184例；年齡最大79歲，最小29歲，平均59.9歲。病史最長15年，最短1年，平均5.7年。病情按Hoehn-Yahr分級：Ⅰ級105例，Ⅱ級128例，Ⅲ級169例，Ⅳ級16例，Ⅴ級2例。伴有異動癥、開關現象、劑末現象等藥物不良反應者69例。所有患者術前均行頭顱CT掃描，提示腦萎縮者336例（80%）。

1．2 術前服藥情況 單服美多巴116例，安坦84例，服用兩種藥物者108例（美多巴、安坦），服用3種藥物者95例（美多巴、安坦、金剛烷胺或左旋多巴），服用4種藥物者17例（美多巴、安坦、左旋多巴、溴隱停、或息寧）。美多巴最大單日用量12片。

1.3 手術毀損靶點 單側丘腦腹外側中間核（Vim）毀損術395例，單側蒼白球（Pvp）毀損術25例。

1.4 手術方法 局麻下安裝定向頭架，CT或MRI薄層掃描定位，層厚2 mm，于CT、MRI片或手術計劃系統標定靶點坐標。Pvp靶點坐標值：AC-PC線中點前2～3 mm，中線旁開17～22 mm，下 5～7 mm；Vim 核坐標值：大腦原點后4mm，旁開12～14 mm，平AC-PC線平面[1]。將靶點坐標轉換成立體定向儀框架坐標，然后進手術室。常規消毒、鋪單，取眉間后12～13 cm，中線旁開3 cm，局部麻醉下切開頭皮，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，安裝立體定向導向弓，核對靶點坐標無誤后，將電極置入靶點，電極直徑1．8 mm，尖端裸露3 mm，采用溫控熱凝射頻儀（COSMAN，RFG-1A 型），先給予低頻（2 Hz）及高頻（100 Hz）電刺激，觀察舌、對側口角、肌肉、手指有無抽動或跳動，眼前閃光等。確認在安全閾值內并驗證無誤后行毀損治療。溫度70～75°C，時間60 s，向上拔出電極2 mm，重復毀損3～4個毀損灶。術后常規臥床48 h，應用抗生素3～5 d。

2 結 果

2.1 治療效果 采用改良Webster評分法評價治療效果[1]，療效=（1-治療后評分/治療前評分）×100%。術后即刻震顫或僵直消除或基本消除的改善率為98% 。經3～12個月隨訪，有效204例占48.6%，顯效156例占37.1%，特別顯效52例占12.4%（癥狀局限在一側），無效8例占1.9%。術后3個月內震顫癥狀復發15例（3.6%），再次同部位手術5例，術后癥狀消失。原有僵硬、運動遲緩癥狀復發甚或加重11例（2.6%），經調整藥物治療癥狀減輕。

2.2 手術并發癥 顱內出血7例（1.7%），穿刺道4例，腦室1例，毀損灶2例，4例行開顱血腫清除術。一過性語音低30例，語言錯亂4例，構音不清4例。一側肢體力弱93例。一過性嗜睡38例。抽搐3例。切口感染2例。頭痛46例，低熱27例。顱內積氣3例。尿潴留10例，尿頻6例。上述癥狀經對癥處理均在1～2周內恢復。一側手指末端及口角麻木1例，半年隨訪仍存在。

3 討 論

帕金森病是一種中樞神經系統變性疾病，常見于中老年人，疾病常呈進行性發展，隨年齡增長其患病率逐漸增高。其主要病理改變為中腦黑質多巴胺能神經元變性、死亡。臨床表現為肌強直、肢體震顫和運動減少等癥狀。就目前而言，帕金森病無論藥物治療還是手術治療，均無法阻斷其病理進程，治愈較為困難。藥物治療中多巴類藥物是最基礎的藥物，其代表為左旋多巴，但隨著病情的發展，藥物的療效逐漸下降，不良反應逐漸增多，一般在用藥3～5年后就會產生異動癥、開關現象、劑末現象等藥物不良反應，即使調整藥物也常常于事無補。此時如果選擇合適的病例進行手術治療，可明顯緩解患者癥狀，提高生活質量。盡管丘腦底核深部刺激術（STN-DBS）已逐漸成為當今的手術趨勢，但其昂貴的價格和術后一段時期頻繁的程控參數調整使其短時間內難以普及，既有的臨床報道[2，3]及本組結果提示，傳統的核團毀損手術仍有其存在的價值。

手術適應證選擇的正確與否，將影響到治療的效果。總結本組的治療經驗和文獻報道[1-3]的觀點，筆者認為在適應證選擇上應把握以下幾點：①主要癥狀表現為震顫、僵直、運動遲緩、痛性痙攣、感覺異常，以此為首發癥狀，而且以一側肢體先發生或較重；②年齡在75歲以下、無重要器官嚴重功能障礙、經過系統藥物治療療效減退的原發性PD；③出現藥物誘發的運動障礙者為手術較佳的適應證；④對藥物原發抗拒或不能耐受而主要表現為震顫、僵直者；合并的腦腔隙性梗塞部位不在基底節區且腦萎縮不嚴重也可選擇手術。以中軸癥狀為首發或主要癥狀、而且對藥物治療反應差者；病情較重Hoehn-Yahr分級6級；合并有嚴重的高血壓、動脈硬化者，并發帕金森疊加綜合征等為手術禁忌證。

根據射頻儀型號不同，電生理驗證及射頻毀損參數也有所差異。本組丘腦Vim核毀損術中各參數如下：阻抗320～390 歐；低頻刺激：脈寬1ms，頻率2Hz，運動閾值＞1.0 V；高頻刺激：脈寬1ms，頻率 100 Hz，感覺閾值＞0.5 V；可逆性毀損：50 ℃，30 s；永久性毀損：70～75 ℃，60 s，間隔 2～3 mm，制作3～4個毀損灶。Pvp核毀損術中各參數基本同丘腦VIM核毀損術，但增加視野測試，視覺閾值＞0.5 V。

毀損靶點位置與療效的關系。根據本組資料觀察，如果靶點定位準確，則在射頻電極到達靶點時，患者對側肢體的震顫常會停止或明顯減輕，僵硬和運動遲緩也會緩解，此時即使較低的溫度毀損也會獲得很好的療效。而毀損的范圍(即毀損灶的大小)與臨床結果關系不大。一般認為丘腦毀損靶點范圍直徑3～4 mm 大小即可達到消除震顫的目的。本組Vim毀損術均制造2～3個毀損灶，患者肢體震顫均即刻消除。

術后3個月內癥狀再次出現為復發，癥狀復發后仍可二次手術。本組5例癥狀復發的患者在首次手術后3個月再次手術，參考首次手術的靶點參數，經調整靶點位置后再次行毀損術，取得滿意療效，提示首次手術靶點定位可能存在偏差，導致毀損不完全，在水腫消退后癥狀復發。如果復發癥狀明顯，患者治療愿望強烈，再次經原切口行同一靶點毀損，仍能取得滿意療效，但手術時間點不宜短于3個月。

丘腦腹外側核毀損術和蒼白球內側部毀損術治療帕金森病已有半個多世紀歷史，其效果已被公認，近期癥狀改善率不低于丘腦底核深部刺激術 （STN-DBS）[4]，相對于STNDBS昂貴的費用和較為復雜的手術過程，毀損術具有簡便易行、經濟的優點。但毀損術也有明顯缺點，對步態、姿勢、語言、吞咽和平衡障礙等軸性癥狀改善不理想；不宜同期雙側手術，有毀損灶偏移、水腫或毀損灶過大等引起的并發癥，與DBS相比，具有不可逆性。

本組患者隨訪時間尚短，近期療效維持在90%以上。就已有的資料看，總體的遠期療效還是樂觀的，10年有效率仍維持在70%左右[6]。

本組手術后常規口服藥物，以達到協同治療目的。盡管手術治療的機制尚未完全明了，但它顯然是在某種程度上重建了腦內神經化學和生理的平衡，是一種非多巴胺能的代償機制，與左旋多巴有著不同的治療機制。從這個意義上說，手術和藥物的協同治療是必需的。讓藥物發揮最大的功效，而用手術的方法改善藥物不能起到的作用，包括即刻穩定地控制癥狀以及消除藥物的不良反應，應是臨床上需遵循的一條準則。本組隨訪發現，術后堅持服藥者癥狀控制較理想，而自行減藥或停藥者，有部分患者經一段時間后癥狀出現不同程度的復發，而且以動作遲緩、邁步困難等為多見，恢復術前用藥后癥狀又有改善。這些結果支持了上述的觀點。但本組也觀察到，個別患者部分減藥或停藥者癥狀也基本維持穩定，而加大藥量并不能提高癥狀的改善程度。基于上述原因，筆者認為術后繼續服用左旋多巴類藥物治療是必要的，但用藥仍需掌握個體化原則，做到以最小的劑量維持癥狀的最佳控制。同時結合術后康復治療，對患者的語言、進食、走路、動作以及各種日常生活進行科學、規范的訓練和指導，對減輕患者的殘疾、延緩病情進展和改善生存質量有重要的意義。

[1]趙全軍，田增民，李士月，等.改良Webster癥狀評分量表在帕金森病手術療效評估中的意義[J].解放軍醫學雜志，2002，27（1）：81-83.

[2]徐國政，昊佐泉，馬廉亭，等.顱內核團射頻毀損治療帕金森病若干問題探討[J].中國臨床神經外科雜志，2001，6（3）:134-136.

[3]凌士營，傅先明，汪業漢，等．帕金森病的外科治療現狀[J]．立體定向和功能性神經外科雜志，2006，19：253-255.

[4]張世忠，張旺明，徐 強，等.微電極導向核團毀損術和腦深部電刺激術治療帕金森病的療效分析[J].中華神經外科雜志，2006，22（12）：264-269.

[5]石長青，李勇杰．立體定向手術治療帕金森病——附669例臨床分析[J]．現代神經疾病雜志，2002，2.

[6]曾凡俊，夏 勛，邢學民，等．帕金森病立體定向丘腦腹外側核射頻毀損手術療效分析[J]．西南軍醫，2009，11（3）：391-392.