腹腔鏡睪丸下降固定術治療兒童隱睪

黃明亮，張華明，伯曉寧，茍舉民，汪培銘，劉家輝

隱睪是小兒泌尿生殖系統常見先天性疾病，在足產兒中約占0.8%～2%，早產兒中占18%～30%[1]。不育與癌變是其嚴重的并發癥，是治療的重點和難點；隱睪與不育和癌變有伴隨關系，尤其是雙側隱睪和腹腔內隱睪。目前采用腹腔鏡技術行腹腔內隱睪下降固定術已經取代了傳統的開放手術，國內外相關文獻報道多僅限于單側隱睪[2]，雙側高位隱睪腹腔鏡下治療的文獻報道較少見。2007-03～2011-06筆者所在醫院對12例腹腔內雙側隱睪行腹腔鏡探查及一期睪丸下降固定術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-03～2011-06筆者所在醫院收治的隱睪患者12例，年齡1.1～11.7歲，平均3.9歲。術前檢查均為不可觸及的雙側隱睪患者，彩超檢查報告7例為腹腔內隱睪，5例未探及睪丸回聲，3例CT檢查未見異常，2例MRI檢查未見異常。均行腹腔鏡手術探查及治療，術后隨訪最長18個月，手術效果滿意。手術平均時間60 min，住院時間4～5 d。12例患者術前均未接受絨毛膜促性腺激素（HCG）治療。

1.2 手術方法 均采取氣管插管，靜脈復合麻醉。患者取頭低足高15～20°,再次檢查陰囊和腹股溝區確定不能觸及睪丸。按壓恥骨聯合上方或留置F8～12雙腔氣囊導尿管，排空膀胱。于臍下緣做1.0 cm弧形切口，用布巾鉗提起臍旁兩側腹壁，置入Veress針，建立CO2氣腹，氣腹壓力為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣體流量為3L/min，置入 10 mmTrocar，插入30°腹腔鏡，檢查有無腸管和血管損傷。在腹腔鏡監視下于左、右腹直肌外緣與髂嵴連線交界點處分別放置5 mm Trocar，置入操作器械。用抓鉗或吸引器桿上推腸管，充分顯露內環口、盆腔，在內環口至腎下極間確認精索、輸精管及睪丸的位置。本組24側經腹腔鏡探查，證實均為腹腔內隱睪。其中12側睪丸距離內環口1.5 cm以內，精索血管發育相對較好且長度松解后能夠將睪丸無張力下降至陰囊者，向腎下極方向充分松解精索血管，向膀胱后方松解輸精管，予以行睪丸下降固定術。具體方法為：剪開結腸旁溝側腹膜，游離精索血管，近側游離到腎下極；切斷睪丸引帶，游離睪丸；于睪丸內側剪開腹膜，游離輸精管達近中線處；將游離的睪丸橫過盆腔牽拉到對側內環口，證明精索夠長度，牽拉至陰囊；在患側陰囊底部做一小切口，做皮膚與內膜之間分離，以備放置睪丸；切開內膜，用血管鉗分離出一隧道，通過外環、腹股溝管、內環而進入腹腔。夾住睪丸引帶，將睪丸向下牽引，通過腹股溝管達陰囊內膜外間隙，檢查精索血管無扭轉，縫合陰囊內膜與皮膚，同法做對側睪丸下降固定。

10側腹腔內睪丸距離內環口1.5 cm以上，精索血管短，輸精管長度足夠到達陰囊，引帶發育良好，睪丸外觀無異常，行腹腔鏡下一期Fowler-Stephens手術。具體方法為：于遠處電鉤電凝離斷睪丸引帶，在睪丸上極上1.5 cm以上游離精索，切斷精索血管前先做用Fowler-Stephens試驗[3]：用無損傷血管夾鉗夾精索內動脈5 min，觀察睪丸外觀紅潤，表明睪丸有充分的側支循環血管供應；用電鉤直接電凝離斷精索，沿睪丸引帶、睪丸至精索血管離斷處外側，輸精管兩側1 cm以外切開腹膜，鈍性游離睪丸、遠端精索血管、輸精管至膀胱側，形成一個較寬的包含睪丸及輸精管條形腹膜筋膜血管片；松懈睪丸和輸精管后,如果睪丸能牽至對側的內環口，即下降陰囊不困難，用吸引管經內環處做腹壁隧道達到陰囊底，在吸引管的引導下切開陰囊皮膚，同時引導血管鉗從陰囊進入腹腔，牽引睪丸入陰囊固定。如果松解輸精管后睪丸不能牽至對側的內環口，則腹壁隧道經臍外側皺襞外直接出腹壁進入陰囊。

2 結 果

12例均為雙側腹腔內高位隱睪，12側腹腔內高位隱睪行腹腔鏡下一期睪丸下降固定術，另10側行腹腔鏡一期Fowler-Stephens手術，2側睪丸缺如。手術順利，全組12例無并發癥發生，術后隨訪6個月以上，所有下降固定的睪丸經多普勒超聲波檢查，血運良好，無睪丸回縮、萎縮發生，均位于陰囊內。

3 討 論

隱睪是指嬰兒出生后一側或雙側睪丸尚未降入陰囊而停留在睪丸下降途徑中的某一部位，如后腹腔、腹股溝管或陰囊高位接近外環口處[4]。睪丸位于腹股管以上者稱為高位隱睪，約占隱睪癥的8%[5]。隱睪在臨床上可分為5類：①腹腔內隱睪（隱睪位于腹股溝內環以上），本組12例均為腹腔內隱睪；②腹股溝管隱睪（隱睪位于腹股溝管內、外環之間）；③陰囊高位隱睪；④異位隱睪；⑤可回縮的隱睪。

由于睪丸的密度回聲與周圍組織很難區分，造成B超、CT及普通MRI定位準確率不高，不能作為選擇手術方式的最佳依據。新近開展的Gd-MRA（釓增強核磁共振血管造影）定位準確度雖然達到96%，但由于費用昂貴及檢查時需深度鎮靜，因此臨床尚很少應用[6]。Cortes等于1976年報道了第1例腹腔鏡定位的腹腔內隱睪，至今該項技術已成為不可觸及隱睪準確定位的手段。有報道腹腔鏡的定位準確率達88%~100%。腹腔鏡技術探查，因其放大作用，術中便于查找和辨認睪丸，發現隱睪后還可充分松解精索血管和行一期下降固定術，從而避免傳統手術大切口開腹探查睪丸所造成的創傷。

依據精索的長短和睪丸的發育情況決定不同的手術方式：①如在精索盲端未發現睪丸樣物，則認為睪丸缺如，不需處理，本組有2側即為睪丸缺如；②若精索發育較差且睪丸萎縮，則在腹腔鏡下行患側睪丸切除術；③精索松解一期睪丸固定，適合于睪丸位置在內環口旁、精索較松弛的患者，本組有12側睪丸距離內環口1.5 cm以內，采用此術式；④一期Fowler-Stephens手術，適用于睪丸位置偏高，精索血管短者，切斷精索血管及睪丸引帶，保留大片腹膜包裹睪丸及輸精管，睪丸易于下降至陰囊，本組中10側根據術中情況采用此術式；⑤分期Fowler-Stephens手術，第一期僅僅做精索內血管離斷，6～12個月后再行二期手術將睪丸固定到陰囊內，這樣有利于側支循環的增強使隱睪有足夠的血液供應，缺點是需2次手術，花費較大；④睪丸自體移植：對于腹內高位隱睪，由于解剖的原因不適于做Fowler-Stephens及其他睪丸固定術者，可行睪丸自體移植術；手術主要是游離足夠長的輸精管及盡量長的精索血管，近心端切斷精索血管后，將睪丸及精索血管從同側髂前上棘旁的trocar切口拖出腹腔，向內側延長腹股溝切口，找到腹壁下動靜脈，利用微血管吻合技術將精索動靜脈分別與腹壁下動靜脈吻合后，將睪丸固定到陰囊內，因其技術要求高開展較少[7]。

需要注意的是，雙側高位隱睪患者往往睪丸發育較差，術中不能切除任何一側睪丸，因而睪丸下降固定的難度高于單側隱睪，在松解精索時，可切開覆蓋精索的腹膜及周圍筋膜，才能完全松解精索。精索過短時，應保留睪丸輸精管與精索血管間的系膜，不切斷睪丸引帶，行分期Fowler-stephen手術[8]。本組中2例精索過短，通過切開腹膜充分游離，均可順利下降至陰囊。對切開的腹膜或內環口，應常規縫合，避免出現疝或鞘膜積液。另外在行Fowler-Stephens手術時，選擇在1～2 cm左右離斷精索，方便解剖足夠的腹膜及筋膜組織來覆蓋包裹睪丸與輸精管[9]。離斷精索后在睪丸外側、輸精管兩側1 cm以外切開腹膜，用抓鉗抓住近端睪丸引帶，提起睪丸，將睪丸及足夠長的輸精管從后腹壁游離，盡量多保留筋膜組織包裹輸精管，避免鉗夾輸精管及附睪以減少輸精管血管及側支循環的損傷，無張力固定睪丸。所有行一期Fowler-Stephens術下降固定睪丸均無萎縮，可能得益于采用了Esposito C的方法，運用大片腹膜包裹睪丸，避免對輸精管及附睪的直接操作[10]。

綜上所述，腹腔鏡治療雙側腹腔型隱睪的優勢十分明顯，根據術中判斷睪丸的游離程度及精索的松弛情況和睪丸位置，可采用一期Fowler-Stephens手術和精索松解、睪丸下降固定術，較傳統手術方法安全可行、創傷小、恢復快，值得推廣。

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