嚴重肝外傷62例診治體會

鄭寶珍，陳 中，牛秀峰，倪家連

由于交通事故和建筑業高空墜落所造成的肝臟外傷增多，如何成功救治嚴重肝臟外傷、降低病死率并減少術后并發癥，仍是外科醫師的需要研究的重要課題?，F回顧性分析筆者所在醫院2001-02～2010-12救治的62例嚴重肝外傷患者的臨床資料，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，其中男53例，女9例；年齡18~57歲，平均32歲。其中交通事故傷41例，高處墜落傷9例，擠壓傷6例，鈍擊傷3例，銳器傷3例。合并脾破裂21例，肋骨骨折25例，血氣胸20例，腎挫傷19例，不同程度的腦損傷12例，腹膜后血腫28例，胰腺損傷6例，十二指腸損傷2例，單純肝破裂19例。

1.2 診斷方法 62例患者均行腹腔穿刺，56例抽出不凝血液，超聲或CT檢查均提示：肝破裂或脾破裂及腹腔積血。根據簡明詢問病史，體征，失血性休克術前診斷肝破裂或脾破裂不難。按照國際通用的1994年美國創傷學會制定的肝臟損傷分級標準[1]：Ⅲ級28例，Ⅳ級23例，Ⅴ級10例，Ⅵ級1例。

1.3 治療方式 根據多發傷救治原則入院后積極搶救。本組62例中，5例行非手術治療，57例行手術治療。單純縫合修補11例；清創、止血+大網膜填塞縫合18例；創面深部褥式縫扎+大網膜及止血紗布填塞7例；清創行肝切除及肝周填塞無菌繃帶控制出血后采用損傷控制性手術治療14例；規則性肝切除2例；不規則肝葉切除10例。

2 結 果

5例行非手術治療者均治愈。病死7例，其中死于失血性休克2例，嚴重腦外傷2例，多器官功能衰竭3例。治愈55例，并發肝內積血、膿腫5例，在B超引導下經皮穿刺置管引流后治愈，膽瘺6例，膈下感染5例，經腹腔持續引流后治愈；其中1例再次手術清創引流治療。膽道出血2例，行經皮股動脈插管選擇性肝動脈栓塞治愈。

3 討 論

肝臟體積大，質地脆，雖有胸廓保護，但容易受損，又因其血運豐富，結構和功能復雜，傷情往往較差，易發生失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率和并發癥發生率較高。Glenn報道約有1/3的患者由于大出血而死于事故現場，1/3死于傷后轉送途中，僅1/3輕型者得以生存[2]。對于外傷者，只要有右胸部或上腹部外傷史，應考慮肝外傷的可能。當患者在短時間內出現失血性休克，更應高度懷疑嚴重肝破裂的可能，應行診斷性腹腔穿刺，在患者情況允許時可行CT檢查，以為臨床的診斷和治療提供可靠依據。肝破裂手術時機選擇非常重要，如不顧病情在傷后立即對休克患者進行手術將增加手術的危險性，但雖經大量輸血仍不能糾正休克者，過于推遲手術時間亦會失去手術時機。應根據損傷情況，有無合并傷和休克程度決定手術時間，對于血流動力學穩定，腹腔穿刺陰性，沒有合并傷的Ⅲ~Ⅵ級，尤其是Ⅳ~Ⅵ級，相關文獻傾向手術治療[3,4]。

肝破裂的手術處理原則，應包括充分顯露，肝創面清創，徹底止血，消滅死腔，保護未損傷的肝實質和維持肝功能完整，防止脾瘺，縫合創緣和通暢引流。肝破裂手術的充分顯露非常重要，沒有充分顯露，就很查清肝破裂的程度，也不可能做到肝創傷的清創和徹底止血。手術通常行上腹部探查切口，進入腹腔術者迅速探查肝臟和脾臟，如單純肝破裂向右延長切口倒“L”型，肝破裂合并脾破裂在向右延長呈“奔馳型”，利用肝臟框架拉鉤，使手術野充分顯露，術者用干紗布墊壓迫肝創面暫時控制出血。亦可以阻斷第一肝門血流控制出血。此時快速輸血、輸液，提升血壓，對手術的成功起到重要作用。切斷鐮狀韌帶，冠狀韌帶，三角韌帶，使肝臟充分顯露，跟據肝破裂程度，給予不同的手術方式治療。

筆者對本組肝破裂處理的體會對于Ⅰ～Ⅱ級及Ⅲ級肝破裂，可行單純修補，要做到徹底止血，消滅死腔，通暢引流。但對Ⅳ～Ⅵ級及Ⅲ級肝破裂，因為嚴重肝破裂常有深層的血管或膽管損傷，由于傷口表面有失活的肝組織賭塞，如不仔細探查，很難確定活動出血部位，不及時處理破裂的血管，僅滿足破裂口的縫合，術后可能出血。本組有2例肝破裂行修補術，術后患者分別在第9、15天出現腹痛，輕度黃染，黑便。另1例患者在外院行肝破裂修補術，脾切除數，胃造瘺（10年前曾行胃大部分切除），腹腔感染轉入筆者所在醫院，患者術后第13、19天出現腹痛，黃染，黑便，考慮為膽道出血，按過去的主張再次手術，行肝動脈結扎或肝切除術。對剛恢復的患者再次創傷，并發癥增多。采用數字血管減影血管造影，選擇性肝內動脈栓塞，效果確切。急診肝破裂的切除有兩種方式：一種是規則性肝切除。本組有2例行規則肝切除，1例是肝左葉嚴重破裂，行左半肝切除。另外1例第Ⅴ～Ⅵ段肝臟嚴重破裂，將第Ⅴ、Ⅵ段及膽囊切除。二是清創性肝切除。外肝組織切除的原則應充分考慮肝臟解剖特點的基礎上，徹底清除壞死組織，結扎損傷的血管和膽管，同時盡量得留正常的肝組織，稱之為清創性肝切除[5]。有些患者在清除壞死組織，血管修補后仍有活動性滲出，同時患者病情需要盡快結束手術，采用無菌繃帶或帶蒂大網膜填塞。本組采用帶蒂大網膜填塞壓迫止血18例，無菌繃帶填塞止血9例。在嚴重肝破裂治療中，無菌繃帶填塞止血曾一度廢棄，主要原因可引起膿毒血癥，膽瘺和繼發性出血等并發癥，但該方法止血簡單有效，因而可以作為控制損傷的措施，近十年未對紗布填塞術在肝外傷時的使用重新給予肯定[5]。本組4例肝破裂合并嚴重肝外傷，病情嚴重，不能耐受復雜手術，采用肝內無菌繃帶壓迫止血，其中2例死亡；2例嚴重肝外傷，大血管損傷，失血性休克，不承受復雜手術，采用無菌繃帶填塞，術后仍出血，最后死亡。有3例同樣患者采用無菌繃帶填塞止血，病情穩定后再次手術止血治愈。

嚴重肝破裂注重手術術式的選擇，同時 注意充分引流，通暢引流可減少閣下積液，感染等并發癥的發生。并且通過引流液可觀察其性質，如有出血，量大可再次手術，通暢引流對患者的康復起著重要作用。術后靜脈營養（TPN），保持水、電解質、酸堿平衡以及護理、心理護理在圍手術處理中起到關鍵作用?？傊畬τ趪乐馗纹屏眩绕溲鲃恿W不穩定的肝破裂，盡快明確診斷，實行手術診療，術中根據探查情況選擇可行有效的術式。在嚴重肝外傷治療過程中，應貫徹損傷控制性理念。

[1]Moore EE,Cogbill TH,Tukovieh GJ,et al.Organ injury scaling:spleen and liver(1994 revision)[J].J Trauma,1955,38（3）:323-324.

[2]吳孟超.腹部外科學[M].上海：科學技術文獻出版社，1993.343.

[3]Gao JM,Da DY,Zhao XJ,et al.Liver tauma:experience in 348 cases[J].World J Surg,2003,27(6):703-708.

[4]Gourgiotis S,Vougas V,Germanos S,et al.Operative and nonoperative blunt hepatic trauma in adults:a single-center report[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(3):387-391.

[5]黃家駟.黃家駟外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008.1328.