全身熱療聯合化療致尺神經損傷4例分析

杜 芳，馬永全，王 輝，胡翀蔚，王慶康，耿亞萍，王 梅，劉 艷，張利娟，董曙平，付金鳳，杜志丹

腫瘤全身熱療是通過人為方法提高體溫，利用熱作用及繼發效應殺死腫瘤細胞，控制癌細胞廣泛轉移的治療手段。十九世紀末，美國醫師Coley率先成功地將全身熱療應用于惡性腫瘤治療領域，但直到20世紀60年代，腫瘤熱療才逐漸建立了可靠的理論基礎。隨著技術的進步和多學科科研人員的協作，性能可靠、不良反應低的全身熱療設備相繼問世，使更多的腫瘤患者有機會接受這項治療[1]。筆者所在科自2005-9～2010-11-16利用ET-SPACETM-I全身熱療系統在深度鎮靜下全身熱療聯合化療治療226例惡性腫瘤患者，就治療中發生的尺神經損傷回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組226例。男138例，女88例；年齡16～80歲，平均56歲。全組除部分原發性肝癌外均為經病理學證實的惡性腫瘤患者，其中肺癌71例，乳腺癌28例，原發性肝癌22例，大腸癌15例，胃癌17例，食管癌9例，胰腺癌6例，非何杰金淋巴瘤8例，女性生殖系統腫瘤9例，軟組織肉瘤19例，前列腺癌2例，腎癌5例，其它腫瘤15例。所有患者至少行1次熱化療，最多治療4次。226例患者共行熱療320次。除3例為術后輔助熱化療外，其他均是局部晚期或轉移性腫瘤姑息化療，其中一線治療185例，二、三線治療41例。

1.2 病例選擇 治療前詳詢病史和查體，常規行血常規、肝腎功能、心電圖、胸部X線或CT、頭顱CT、腹部B超等檢查，肺部腫瘤進行肺功能測定。患者條件參考腫瘤全身熱化療全國協作組擬訂的入組條件[2，3]：①ECOG評分：0～2分；②無嚴重或未控器質性疾病；③肺通氣功能測試≥60%；④肝、腎功能正常（除外原發性肝癌和肝轉移癌、膽道梗阻引起的轉氨酶升高）；⑤無顱內腫瘤、腦水腫、新近腦血管病變；⑥血紅蛋白≥80 g/L，血小板≥100×109/L，白細胞≥3.5×109/L；⑦凝血機制正常，無出血傾向；⑧體表無開放性創面。

1.3 治療前準備 治療前患者不需特殊準備。術前晚進少量流質并灌腸1次；術晨禁食水，灌腸1次，留置導尿，對應用大中劑量順鉑者留置胃管，同時注意預防誤吸。

1.4 治療方法

1.4.1 全身熱療 所有患者均在丙泊酚深度鎮靜下使用ET-SPACETM-I全身熱療系統完成熱化療。選擇直腸溫度值作為人體核心溫度，并以此作為體溫調控點。對ECOG評分0～1分者恒溫期治療溫度為41.5～41.8℃，ECOG評分2分者恒溫期治療溫度為39.8～40.2℃，恒溫期治療時間為90～120 min。治療前建立3條輸液通道，布置心電監護設施，體內、體表傳感器及皮膚防護棉布。治療前用藥：哌替啶50～75 mg+異丙嗪25 mg肌肉注射；氟哌利多5 mg IV，或地西泮10 mg IV 5 min；深度鎮靜方法：丙泊酚 40 mg IV 5 min；接著丙泊酚2～6 mg/kg·h持續civ。治療中常規吸氧，補充高糖，補液6000 ml左右，直腸溫度達到39.5℃時即開始頭部應用冰袋，并適當給予脫水治療。為減少出汗、加快升溫速度，采用適量東莨菪堿靜脈注射。根據心電監護情況酌情應用升壓藥、負性心率、降壓藥等。

1.4.2 化療 所有患者在全身熱療過程中依據腫瘤病理類型及目前最佳證據給予適當的化療藥物，化療藥物用量為常規用量的80%～100%，PS＝2者采用單藥或適當減少藥物劑量。除“抗腫瘤前藥”外，化療藥物在達到恒溫時開始應用。

2 結 果

226例患者共進行320例次全身熱化療。治療中導致尺神經損傷4例。4例患者均表現為手部尺側半個和尺側1個半手指感覺障礙，特別是小指感覺障礙，無1例出現肌肉萎縮爪狀畸形。經應用神經生長因子、B組維生素、谷維素及局部治療后均逐漸恢復，恢復時間1周至2個月。

3 討 論

在20年來的全身熱療治療實踐中，全身熱療能增強化療的療效已經被多項臨床試驗證實[4-6]。國產ET～SPACE/TM紅外體表照射全身熱療系統，是利用紅外線為熱源，紅外線具有一定穿透能力可以穿透表皮到達皮下組織及皮下毛細血管網，主要加熱皮下毛細血管網中的血液，再通過血液的循環將熱能傳遞給人體，逐漸升高患者整體體溫。在考慮全身熱療與化療聯合應用時，應特別注意全身熱療系統本身、高溫效應及聯合化療給患者造成的并發癥的防治。

本組226例中導致尺神經損傷4例。尺神經經肘管在肘后進入前臂。肘管是尺側腕屈肌肱骨頭和尺骨鷹嘴頭之間的纖維性筋膜鞘和肱骨髁后溝形成的骨性纖維鞘管。當肘關節完全屈曲時，肱骨內側髁和骨鷹嘴之間的距離增加，肘管的深度減小，尺側副韌帶緊張膨出。肘關節屈曲時，尺神經以肱骨內側髁為中心向遠近端拉長，尺神經緊貼內側髁向內后方滑動。肘部肌肉收縮時肘管的容積將減小，肘管內壓力將增大。肘管中壓力升高后，因神經局部缺血，可發生神經內水腫。早期由于尺神經本身無明顯病理性變化，一旦解除造成壓力升高的原因，神經可以逐步復原。病理研究發現，神經受到 4 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）壓力時其功能即發生變化，導致遠側軸突運送蛋白功能喪失，長時間壓力達410～1 017 kPa時，則能引起神經內水腫、纖維瘢痕形成，神經功能嚴重障礙或消失，神經受壓4 kPa在4 h尚可恢復，否則恢復的可能性很小[7]。

在熱化療的過程中，患者在深度鎮靜下治療，出現尺神經損傷考慮多是由于肘管內壓力持續增高，影響尺神經血液循環，造成神經水腫所致，考慮是由以下幾方面引起：①由于術中體位安置不當所致的尺神經受壓引起：術中患者取仰臥位長時間保持此姿勢，尺神經位于肱骨內髁的尺神經溝內,位置表淺，表面覆蓋的皮膚及軟組織很薄，取仰臥位時，肘部稍屈曲，放置于熱療倉內，尺神經易被長時間擠壓而引起損傷；②血壓計袖帶的壓迫：在熱化療過程中，患者深度鎮靜，須每15 min監測血壓，若血壓計袖帶下緣尺骨鷹嘴處，反復多次的測量血壓可造成肘管內壓力升高，損傷尺神經。

尺神經損傷是可以預防和治療的。首先要鑒別神經損傷的原因和性質，在治療前做全面的神經系統檢查及病史的詢問，有些淺表神經的損傷不僅僅是由于麻醉時長時間保持一個體位引起，如治療前有潛在的周圍神經病變，如糖尿病、結節性動脈周圍炎及酒精中毒等，于麻醉后也可轉為明顯或發作，所以應在臨床工作中重視術前神經系統檢查及病史的詢問[8]。全身熱化療過程中長時間處于仰臥位體位，而長時間保持同一體位有可能造成尺神經損傷，因此應盡量縮短患者固定或制動在同一體位的時間，注意檢查和活動上肢，血壓計袖帶綁于肱骨上端，能夠減少尺神經損傷。在肘部經襯墊柔軟材料，目前有多種襯墊材料用于保護淺表的尺神經。為使表淺的外周神經處于最佳狀態，擺放體位時注意在患者清醒狀態下最大限度地避免對神經的牽拉，盡可能避免對神經的機械性壓迫，應用襯墊增加肘部的受力面積，減少肘管內壓力，減少尺神經壓迫，減少損傷。尺神經神經損傷的最佳的治療期是3個月，恢復率為87.2%，有效治療期在6個月內恢復率為56.7%，治療期為12個月恢復率為38.7%，最長是間15～18個月，周圍神經損傷1.5年后的治療基本恢復為零。現治療除神經營養藥外，可采用中藥增強改善神經受傷局部血液循環，軟化瘢痕預防粘連，增進微循環血供，能否恢復的關鍵在于早期的治療。

4例尺神經損傷均發生在全身熱療治療的初期階段，在隨后的治療中未再出現上述不良反應。全身熱化療是晚期惡性腫瘤患者的一個安全，易操作的全身治療手段，全身熱化療導致尺神經損傷是可以避免和治療的。

[1]杜 芳，馬永全，王慶康，等.ET-SPACE^TM全身熱療聯合化療治療惡性腫瘤安全性分析[J].腫瘤基礎與臨床2008，12(2):151-153.

[2]馬永全，杜 芳，王 輝，等.193例惡性腫瘤患者全身熱化療不良反應分析[J].實用醫藥雜志，2010，27(3):196-198.

[3]馬永全，王 輝，杜 芳，等.太空艙全身熱療系統治療惡性腫瘤的效果觀察[J].腫瘤基礎與臨床，2008，12(1):61-63.

[4]Hettinga JV，Koings AW，Kampinga HH.Reduction of cellular cisplatin resistance by hyperthermia[J].Int J Hyperthermia，1997，13(5):439-457.

[5]Takahashi I，Emi Y，Hasuda S，et al.Clinical application of hyperthermia combined with anticancer drugs for the treatment of solid tumors[J].Surgery，2002，131(1suppl):78-84.

[6]徐建業，周 琦，盧 萍，等.加溫誘導腫瘤細胞凋亡與逆轉多藥耐藥性的實驗研究[J].中華理療雜志，2002，23(1):33-36.

[7]莊會榮，孫兆玲，葛安英.手術體位的安置[J].齊魯護理雜志，2003，9(4):277.

[8]劉俊杰，趙 俊.現代麻醉學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，1997.435.