腓腸神經營養血管島狀皮瓣移植修復足部缺損的護理

陳守英，王愛蘭，溫哲超

應用腓腸神經營養血管島狀皮瓣移植修復對恢復足部外形和生理功能，提高患者生活質量有著重要的意義[1]。由于手術技術要求高，風險大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織的畸形缺損，因此，加強皮瓣移植術后的護理至關重要。2008-03～2010-12筆者所在科應用腓腸神經營養血管島狀皮瓣移植修復足部缺損58例?，F將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

本組58例，男45例，女13例；年齡28～50歲。交通事故傷35例，機器傷23例。一期急診清創應用腓腸神經營養血管島狀皮瓣移植修復創面32例，26例因皮膚壞死及創面感染，清創換藥創面新鮮后，擇期行腓腸神經營養血管島狀皮瓣移植修復皮膚缺損。

2 護 理

2．1 術前護理

2.1.1 心理健康教育 對患者進行宣教，耐心細致地向患者及家屬介紹游離皮瓣的手術方法、效果及注意事項，介紹有關知識，必要時請手術成功患者現身說教，以消除患者恐懼、焦慮和緊張心理，爭取患者積極配合接受手術。

2.1.2 完善術前各項檢查 血、尿常規，凝血常規，肝、腎功能、電解質、心電圖、胸片，排除手術禁忌證。

2.1.3 術前訓練 吸煙者勸其戒煙，術前訓練患者掌握在床上大小便、深呼吸、有效咳嗽的方法，以適應術后臥床的需要。

2.1.4 皮膚準備 由于顯微外科受區手術條件要求高，術前創面準備要充分，對長期不愈合的感染創面要經過抗感染和換藥，使創面相對清潔，肉芽組織新鮮再做修復手術。對供皮區的皮膚術前1 d做清潔處理，備皮時避免刮傷皮膚，徹底清潔手術足底皮膚與組織的污垢，剃除毛發，剪趾甲。

2．2 術后護理

2.2.1 環境要求 保持病室整齊、清潔、安靜，室溫25～28℃、濕度50%～70%為宜。限制探視人員，病室定時通風，室內紫外線照射消毒1～2次/d，病室內禁止吸煙。

2.2.2 體位護理 術后患者采取平臥位，絕對臥床及患肢有效制動2周，抬高患肢10～20 cm，以利靜脈回流，避免血管蒂牽拉和受壓。變換體位時注意動作輕柔、協調?；颊唛L時間處于被動體位，常感疼痛和不適，予以更換體位1次/2 h，鼓勵其行健側肢體的床上活動、抬臀運動，保持床單位平整無碎屑，防止發生褥瘡。術后讓患者多食營養豐富含纖維素多且易消化的食物，以提高機體抵抗力，防止便秘。有些患者術后因體位不當致排尿困難和便秘，應及時處理，避免因用力排便和反復更換體位誘發血管危象。

2.2.3 密切觀察皮瓣血運 皮瓣轉移術后，一般行局部包扎固定，留出觀察窗觀察血運，觀察皮瓣傷口滲血情況，傷口滲液多時應及時更換敷料，保持傷口清潔、干燥，防止感染。嚴密觀察皮瓣血供，防止血管危象，注意觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度及毛細血管充盈時間等。皮瓣溫度一般不低于33～35℃，比健側低1～2℃。毛細血管充盈時間為1～2 s，皮瓣輕微腫脹，常于術后3～7 d逐漸消退，按之有彈性。皮瓣局部用40 W烤燈持續照射7～10 d，燈距30～45 cm。血管危象一般發在皮瓣移植后72 h內，術后1周內要特別注意觀察皮瓣四大指征并詳細記錄。觀察皮瓣時要關閉烤燈，在自然光線下觀察。若發現皮瓣顏色灰白或蒼白，提示動脈供血不足或阻塞，應及時通知醫師處理；若皮瓣腫脹發紺，皮色為淡紫紅色或有青紫斑點或出現水泡，表明靜脈回流障礙，術后24 h內觀察1次/30 min，若發現皮瓣血供異常應立即報告醫師及時尋找原因對癥處理。注意避免外界因素影響皮瓣血供，如寒冷、疼痛、緊張、憋尿、吸煙等。

2.2.4 密切觀察生命體征 術后初期由于麻醉作用、饑餓、疲勞等，血壓、脈搏、呼吸均有波動，因此，測量1次/2 h，直至平穩。對血壓的觀察尤為重要，血容量不足，使心排血量減少、周圍血管收縮，影響皮瓣血供，因此收縮壓應保持在100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。

2.2.5 疼痛護理 疼痛刺激機體釋放5-羥色胺，有強烈縮血管的作用，可導致血管閉塞或血栓形成，術后采用數字疼痛評分法評估患者切口局部的疼痛程度[2]，針對患者的心理狀態給予心理疏導，說明情緒緊張與疼痛的關系，采用精神分散法、松弛法等緩解疼痛。術后條件許可者應用鎮痛泵鎮痛，多與患者溝通交流，告知不要忍受疼痛，必要時使用鎮痛藥。

2.2.6 用藥護理 按醫囑給予抗痙攣、抗凝、抗感染、鎮痛、活血等治療。準確用藥，注意觀察藥物不良反應，定時監測凝血功能，靜脈滴注活血藥物如丹參、血栓通時速度要慢，以免因血管擴張出現頭暈、頭痛[3]。

3 體 會

術后皮瓣血液循環的觀察是關鍵，體位的擺放及敷料的包扎，有時會影響皮瓣的循環，也會妨礙對皮瓣進行護理與觀察。合適的體位是術后護理工作的重點和難點，進行定時的體位調整是非常重要，每次翻身后，都應保持肢體于合適的位置，既使皮瓣處于沒有受壓便于觀察的位置，又要保持患者舒適，提高患者的舒適度。術后72 h是危險期，此期間最容易出現血管危象，因此護士必須加強責任心，耐心細致地觀察皮瓣的血液循環，及時發現病情變化。

[1]王成琪.王成琪顯微外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2009，3：534-562.

[2]呂 青，王愛蘭，丁自海.現代創傷顯微外科護理學[M]．北京：人民軍醫出版社，2001.8.

[3]丁曉靜，徐 杰.四肢骨折合并血管損傷的手術護理[J].實用醫藥雜志，2010，04（27）：41.