急性有機磷農藥中毒常用急救護理措施

劉 蕾，楊偉杰，袁洪春

急性有機磷農藥中毒是臨床常見急癥，來勢兇猛，病情變化迅速。快速、徹底清除機體內殘留毒物和及早、正確、適量地使用阿托品和復能劑是搶救成功的基礎；嚴密觀察病情變化、采取積極主動的護理干預措施、配合醫師正確使用各種藥物，是提高搶救成功率的重要保證。現將急救護理體會報告如下。

1 重視病史采集，明確毒物進入體內的途徑

急性有機磷農藥中毒來勢兇猛，發展迅速，必須重視病史采集，一般于接觸4～12 h內發病，口服者可立即發病，必須爭分奪秒及時搶救。

2 正確選擇清除毒物的方法

2.1 對接觸污染者的處理 要迅速離開現場，皮膚污染者立即脫去污染衣服，用清水沖洗污染部位特別注意清洗毛發、指甲。

2.2 對口服中毒者的處理 根據服毒時間的長短可采取洗胃和催吐。常規洗胃法是經口或鼻將胃管插入胃內，再將灌洗液經胃管直接灌入胃內，反復沖洗、抽吸直至洗出液澄清無味后保留胃管并進行持續胃腸減壓，4～6 h后再重復洗胃[1]。此法僅僅注意清除胃內毒物而忽視了食管內壁殘留毒物的清除，因為食管內壁殘留毒物無法與灌洗液接觸，可加重機體中毒[2]。采取洗胃-洗食管-再洗胃法可清除食管內壁殘留毒物。對于清醒患者，可采取催吐、口服灌洗液再催吐的方法，達到清洗食管的目的；對于昏迷患者，則采取洗胃-洗食管-再洗胃的方法進行食管的清洗。操作方法及步驟如下：①用物準備：電動洗胃機1臺，其余用物同常規洗胃法；②操作方法：用胃管測量患者耳垂到鼻尖再到劍突的長度為45～50 cm，并在胃管尾端用膠布固定做好標識[3]；患者取左側臥位，采用側位置管或側位拉舌置管法將胃管插入并證實胃管在胃內，此時胃管的頂端僅達賁門下，用電動洗胃機進行快速、反復、徹底地灌洗、抽吸，直至洗出液澄清無味[4]；然后抬高床頭 15°～20°，將胃管緩慢退出 17～19 cm（達到食管中胸段即第二狹窄或氣管分叉處）后，灌入洗胃液50～80 ml，下插2 cm，再灌入洗胃液 50～80 ml，再下插2 cm，如此反復清洗食管，直至將胃管插入胃內 （胃管尾端的標識線抵達門齒），然后恢復左側臥位，用負壓吸盡胃內液體[5，6]；必要時重復上述食管的清洗步驟繼續按常規方法進行再次洗胃，直至洗出液澄清無味后保留胃管進行持續胃腸減壓。因重度有機磷中毒患者咳嗽反射減弱或消失，易發生窒息或吸入性肺炎，故不宜對食管頸段、上胸段進行清洗。在整個洗胃、洗食管的過程中，必須嚴密觀察患者的面色、呼吸、心率及血氧飽和度等情況。

2.3 早期采取活性炭血液灌流[7]活性炭血液灌流是借助灌流儀的驅動力進行體外循環。通過子母型微囊活性炭吸附血液中的毒物及中分子物質，達到凈化血液。所以強調有條件者早期灌流、充分灌流。由于子母型微囊活性炭具有非選擇性吸附的特點，因此術中要不斷應用阿托品，以維持阿托品化[8]。

2.4 血漿置換療法 血漿置瘓療法可有效的去除血液中殘余的有機磷及其膽堿酯酶的結合物。而且新鮮血漿中含有較豐富的活性膽堿酯酶和全部血漿成分，可補充活性已喪失的膽堿酯酶，使中毒危象得到緩解。一般置換3 h，換出血漿2000 ml左右，輸入新鮮血漿約1500 ml左右。護理要點：①要詳細詢問有無過敏史，特別是有無對血漿、異體蛋白的過敏等，做好急救準備；②嚴密監測生命體征，嚴防低血壓發生；③術后重點觀察是否有出血傾向；④做好心理護理，使患者愉快接受治療。

3 阿托品化的可靠指標

異常分泌物的消失，體溫及脈搏的變化。阿托品化與阿托品過量的識別在搶救護理工作中非常重要。有文獻報道，評價阿托品劑量的傳統“阿托品化”指標實際上已呈現M膽堿受體被過度阻斷的表現，并提出異常分泌物的消失和體溫脈搏的變化是比較可靠的而又便于觀察的指標[9]。在達到阿托品化的過程中體溫呈上升趨勢。如果體溫超過37.5～38.8℃，心率超過120次/min，無其他原因，應及時通知醫師考慮阿托品減量或暫停。有研究證明，皮膚干燥、無汗、發紅、體溫上升幅度較大（＞39.5℃），心率增值超過45%是判斷阿托品過量有價值的體征[10]。躁動不安不應該作為判斷阿托品化的標準和阿托品減量的指標[9]。肺部羅音減少、瞳孔散大僅作為輔助觀察指標[11]。

4 機械通氣

急性有機磷農藥中毒致呼吸肌麻痹是中間綜合征中最有臨床意義的危象。呼吸肌麻痹一旦形成，國內外目前唯一有效的急救治療措施就是機械通氣[12]。機械通氣過程中加強呼吸道管理，防止痰栓窒息以及預防呼吸道感染對有機磷農藥中毒患者極為重要。由于患者無力排痰，機械通氣后氣道濕化不夠或補液不足，液體丟失過多等因素都可使痰液粘稠形成痰栓堵塞管口而造成窒息。因此在加強物理排痰方法的基礎上還應使用呼吸機的加溫濕化系統，對氣體進行有效的濕化。吸入氣體溫度控制在30～35℃，以減少氣道干燥和肺感染。

5 心理護理

有機磷中毒的原因多是由患者服毒所致，患者清醒后常表現為悲傷、不言語、無聲落淚等復雜的心理變化。護士應細心觀察患者的精神狀態和心理狀態，了解患者服毒自殺的原因、相關社會、家庭背景，有針對性做好心理護理，富有同情心，并為患者保密，盡可能解除患者的思想問題，去除患者自殺念頭，并避免患者獨處，移去床旁的危險品，防止患者再次自殺[13]。

6 口腔護理

有研究表明，針對有機磷中毒患者的特殊性，根據醫囑選擇正確的口腔護理方法，使口腔護理總有效率達到82.3%，使口腔并發癥發生率大大降低[14，15]。

總之，急性有機磷農藥中毒的救治工作已經取得了長足的進步，護理工作者仍應繼續努力，不斷探索研究和總結，使護理工作盡善盡美。

[1]任曉芳，王守磊，時啟林.急性毒鼠強中毒救治與護理新進展[J].護理學雜志，2005，20（7）：78-79.

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[5]李益農，陸星華.消化內鏡學[M].北京:科學出版社，1996.145-148.

[6]丁自海，陳金源.護理應用解剖學[M].濟南：山東科學技術出版社,1995.70.

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[14]王 超，張永利.重度有機磷中毒患者的口腔護理的特點及措施[J]. 中國實用護理雜志，2005，21（1）：32-33.

[15]黃元慶，張培業，孔 慧.救治有機磷殺蟲藥口服中毒應注意的幾個問題[J]. 中國全科醫學，2005，8（4）：303-304.