椎管內神經阻滯在分娩鎮痛中的應用現狀

李秀梅，趙清清，陳紀慧

隨著圍生醫學的發展及人們生活水平的提高，產婦對分娩鎮痛的需求愈來愈強烈，分娩鎮痛已成為每一位產婦、胎兒的權利。椎管內阻滯的分娩鎮痛技術是鎮痛效果最好的分娩鎮痛方法，也是西方發達國家普遍采用的分娩鎮痛方法。隨著新的麻醉鎮痛技術如：腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉（CSEA）、患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）、連續腰麻分娩鎮痛技術（CSA）和新的局麻藥如：羅哌卡因及脂溶性阿片類藥物如：舒芬太尼的應用，提高了分娩鎮痛技術的質量，對母嬰和產程幾乎無不良反應。目前，我國椎管內阻滯的分娩鎮痛率不足1%，剖宮產率卻高達50%（甚至有的醫院>50%），而西方發達國家的椎管內阻滯的分娩鎮痛率高達60%,剖宮產率卻在20%以下[1]。因此，分娩鎮痛技術在我國亟待推廣且擁有廣泛的前景。

1 分娩鎮痛技術

1.1 椎管內神經阻滯麻醉技術的臨床應用 分娩疼痛主要來源于第一產程子宮收縮、宮頸及子宮下段的擴張和第二產程產道及會陰的擴張，發生在下腹部和腰部，疼痛沖動系統通過內臟傳入神經纖維和交感神經纖維向中樞傳導[2]。椎管內神經阻滯可阻滯相應傳入神經疼痛刺激的產道，抑制或消除機體疼痛刺激的應激反應，起到分娩鎮痛的作用。

1.1.1 腰部硬膜外間斷注藥法（IEI） 分娩疼痛是生理性疼痛，其疼痛性質有別于病理性疼痛，所以，單次硬膜外給予低濃度的局麻藥和阿片類藥物即可達到較好的鎮痛效果。由于分娩疼痛具有較大的差異性，因此，間斷給藥有較好的可控性，適用于產程短、宮縮較強，產痛劇烈的鎮痛[3]。Ostheimer建議“標準”給藥方法為：用含0.125%布比卡因+腎上腺素1∶800 000+舒芬太尼 1∶1 000 000共計 10 ml的溶液 （12.5 mg布比卡因+12.5 μg腎上腺素+10 μg舒芬太尼）45 s以上緩慢注入硬膜外間隙。

1.1.2 腰部硬膜外連續注藥法（continuous epidural infusion，CEI） 即常規連續輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮痛藥，這樣可使鎮痛平面更加恒定，降低低血壓的發生率及局麻藥血藥濃度和全身濃度，減少感染和導管移位引起的高平面阻滯，母兒耐受良好。被認為是用于當前分娩鎮痛的首選方法[4，5]。當產婦宮口開大3 cm時，經L2～3行椎間隙硬膜外穿刺并向頭端置管，用0.15%～0.2%羅哌卡因或0.125%布比卡因給予硬膜外負荷劑量，待鎮痛平面穩定，連接持續輸射泵做連續注藥。常用0.0625%～0.1250%布比卡因或0.1%羅哌卡因加1～2 mg/L芬太尼或0.25～1.00 mg/L舒芬太尼，輸注速率為 10～12 ml/h。

1.1.3 患者自控硬膜外鎮痛 （patient controlled epidural analgesia，PCEA） 產婦可自行控制給藥頻率和用藥量，最大限度減少藥物的使用劑量。可消除產婦對鎮痛藥需求的個體差異，鎮痛平穩易控，同時因產婦自身參與鎮痛而產生的心理優勢又可消除因分娩造成的緊張和焦慮，增加了產婦的自信心，降低了難產率和分娩并發癥的發生，為確保分娩時母嬰安全創造了有利條件[6]。但給藥速率需要產婦的理解和控制，PCA泵也較貴[7]。于硬膜外鎮痛起效后，將設定好數據的鎮痛泵與硬膜外導管連接，由產婦自行給藥。PCEA常用0.0625%～0.10%布比卡因或0.1%羅哌卡因10 ml+芬太尼2 μg/ml或舒芬太尼 0.5 μg/ml，單次劑量 8～10 ml，鎖定時間30 min，最大用量20 ml/h。

1.1.4 腰麻-硬膜外聯合阻滯分娩鎮痛 （combined subarachnoid epidural analgesia，CSEA） 腰麻-硬膜外聯合阻滯即腰硬聯合阻滯（CSEA）是目前起效最快、效果最確切、不良反應最小的分娩鎮痛方法[8]。宮口開至3 cm時，先在蛛網膜下腔注入阿片類藥物或局麻藥產生快速鎮痛效果，拔出腰穿針，置入硬膜外導管，30 min后連接PCA泵，由產婦自行控制以延續全產程的鎮痛作用。起效迅速，鎮痛完善，安全性高，用藥量少，對胎兒影響小，靈活性強，產程過程中可允許產婦行走[9]。產程早期蛛網膜下腔注射以芬太尼10～25 μg或舒芬太尼2.5～10 μg為代表的阿片類藥物 （聯合或不聯合小劑量局麻藥如：0.125%布比卡因2.5 mg或0.125%羅哌卡因3 mg），后續的鎮痛作用則依賴硬膜外給藥。

1.1.5 連續腰麻鎮痛（continuous spinal analgesia，CSA） 將麻醉藥物分次或是連續注入蛛網膜下腔的方法。于第一產程宮口開大3 cm時，首次經28 G導管將0.2%羅哌卡因2～3 mg、0.125%～0.25%布比卡因 1.25～2.5 mg、芬太尼 10～25 μg或舒芬太尼5～10 μg注入蛛網膜下腔，并根據產程進展情況追加首次劑量的1/3～1/2，直至產程結束。

1.2 分娩鎮痛藥物

1.2.1 局麻藥物 近年來隨著新的局麻藥物-羅哌卡因的出現，使分娩鎮痛再次成為研究熱點。羅哌卡因是一新型長效酰胺類局麻藥物，感覺神經的阻滯起效時間和持續時間與布比卡因相當，而運動神經阻滯的程度和持續時間弱于布比卡因，具有明顯的感覺-運動神經分離特性，在低濃度時更加顯著，且毒性比布比卡因低，對心血管和中樞神經系統毒性低，胎兒耐受性更好，更安全，用于分娩鎮痛時對產程和分娩方式影響小。研究表明0.075%～0.2%的羅哌卡因是分娩鎮痛的使用常用濃度，分娩期間應用羅哌卡因鎮痛推薦濃度和給藥速度分別為 0.2%和 6～14 ml/h[10]。

1.2.2 阿片類藥物在分娩鎮痛中的應用 阿片類藥物用于分娩鎮痛不引起運動神經阻滯及低血壓發生，常與局麻藥聯合應用，可以減少25%的局麻藥用量[11]。國內分娩鎮痛的阿片類藥物以芬太尼為主,但國外學者認為，舒芬太尼用于腰硬聯合阻滯分娩鎮痛可提供更好的鎮痛效果[12]，同時具有減少瘙癢與運動阻滯的發生，呼吸抑制發生也弱且持續時間短。根據Nelson和Capogna[13，14]研究顯示，舒芬太尼與芬太尼效價比分別為鞘內給藥1∶4.4，硬膜外麻醉1∶5.9。隨著對低劑量舒芬太尼麻醉研究的不斷深入，舒芬太尼的應用優勢也進一步明顯并有取代芬太尼的趨勢。

2 分娩鎮痛對產程、分娩方式及母嬰的影響

準確的評估椎管內阻滯鎮痛對產程和剖宮產率的影響尚存在一定的難度，因為影響產程的四要素 （精神因素、產力、產道和胎兒）中，分娩鎮痛只影響了一個因素即精神因素，而其他三個產科因素相互交叉作用均可干擾研究結果的一致性。Leighton認為，硬膜外分娩鎮痛對剖宮產率、器械助產率和第一產程均無影響，但可延長第二產程，增加縮宮素的用量[15]，不增加產后出血及新生兒窒息的發生率。國內文獻報道表明，早期的鎮痛可使母體兒茶酚胺釋放減少，子宮收縮加強且對盆底肌肉和宮頸有輕微的松弛作用，加速第一產程進展。進入第二產程后由于疼痛作用的減弱降低了對中樞神經的刺激，使正反饋效應受到抑制，導致第二產程中宮縮乏力以及鎮痛阻滯導致腹肌、膈肌、肛提肌等盆底肌肉的收縮力下降，可使枕位異常、產程停滯的發生率和縮宮素的使用率增加。由于新型分娩鎮痛藥物對母嬰均較為安全，故不增加胎兒宮內窘迫和新生兒窒息概率[16]。對產后出血和胎膜殘留無明顯影響，但會增加尿潴留的發生概率。

分娩的劇烈疼痛除了有利于產科醫師判斷產程進展外，對母嬰無任何的益處，研究表明，椎管內神經阻滯分娩鎮痛法可阻斷傷害刺激的傳入和交感神經的傳出，有效減少母體兒茶酚胺和皮質醇的釋放，從而降低產婦的應激反應，減少產婦的耗氧量，防止母嬰代謝性酸中毒的發生，有效改善胎兒的氧和供應，增加順產概率。隨著分娩鎮痛技術的日漸成熟，我國分娩鎮痛研究應用擁有廣闊的空間，產婦可根據對分娩鎮痛知識的了解及自身產痛的感覺程度、產程進展程度及經濟承受能力，自主的選擇分娩鎮痛方式。

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