支氣管哮喘病因病機探討

劉莉君 許 鵬 魏亞東 孫昉昉 陜西省中醫醫院（西安710003）

支氣管哮喘（bronchial asthma）是一種由多種炎癥細胞、氣道上皮細胞和細胞組分參與的氣道慢性過敏反應炎癥性疾病。患者常見發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，并常伴有喉間痰鳴，氣道變應性炎癥和氣道高反應性，少數患者還可能以胸痛為主要表現。臨床分為急性發作期與慢性持續期（緩解期）。隨著對其病因、發病機制的進一步認識、治療藥物作用機理研究的深入，以及臨床經驗的積累，哮喘的治療逐漸規范化、科學化，目前患者生活質量以及癥狀有了很好的控制。盡管如此，其病死率近年來卻在逐年增加。由于西藥受其副作用的限制，仍不能有效防治哮喘。所以對哮喘中醫病因病機進行深入認識和探討，對有效治療方法具有啟發和指導意義。

支氣管哮喘屬中醫哮證、喘證范疇[1]。《黃帝內經》稱其：“喘鳴”、“上氣”。《金匱要略》謂其“咳而上氣，喉中如水雞聲。”屬痰飲病中的“伏飲”，是哮喘病“宿痰伏肺”病機學說的淵源。元·朱丹溪首創“哮喘”病名，闡明病機為“哮專主于痰”，明確該病為一獨立疾病。哮喘病因病機很是復雜，中醫對此論述頗多，普遍認為為宿痰內伏于肺，復加外感、情志、勞倦、飲食等因素，引起痰阻氣道、肺失肅降、氣道攣急所致。現代醫家更認為該病是因先天稟賦不足，后天失養或疾病損傷，肺脾腎等臟腑虧虛，致痰飲、瘀血等病理因素留伏，而由外感六淫、接觸戾氣、食甜酸腥辣等誘發。近年來諸多醫者對其認識又有所發展。

1 夙根學說的發展及現代認識 中醫認為，哮喘發病多因肺、脾、腎三臟功能失調，水濕內聚為痰，伏藏于肺，成為哮喘發病的潛在“夙根”。由此學者提出諸多夙根學說[2]，①邪氣內伏說認為邪氣由外感而來，治之初失于表散，邪留肺絡而成夙根，如《素問·太陰陽明論》曰：“故犯賊風虛邪者，…上為喘呼。”隋·巢元方《諸病源候論》曰：“邪乘于肺，則肺脹，…故氣上喘逆，鳴息不通。”②寒邪和痰飲內伏說認為伏于背俞、肺膜、胃絡之寒邪，痰飲為夙根，如宋·許叔微《普濟本事方》曰：“此乃肺竅中積有冷痰，乘無陽寒氣從背、口鼻而入，則肺脹作聲。”方耕霞《王旭高醫案》曰：“喘哮氣急，原由寒入肺俞，痰凝胃絡而起”。③氣滯和痰飲內伏說認為壅塞之氣與膠固之痰皆為夙根所在，待外有非時之感，三者相合而使哮病發作，如《諸病源候論》曰：“肺病令人上氣，兼胸膈痰滿，氣行壅滯，喘息不調，致咽喉有聲如水雞之鳴也。”《王旭高醫案》曰：“痰戀不化，氣機阻滯，一觸風寒，喘即舉發。”④先天稟賦異常說認為先天稟賦異常者形成易患哮喘之體質，中醫謂“夙根”。如《普濟本事方》曰：“此癥有苦至終身者，亦有母子相傳者。”元·王珪《泰定養生主論》曰：“余自思父母俱有痰疾，我稟此痰則與生俱生也。”且稟賦異常之人又嗜酸咸厚味等，使哮喘而作者為眾。⑤素患哮喘未愈說指出，“喘家”、“素有哮喘之痰”、“發久者”，其每遇外邪，肺失宣降，勢必作喘。如明·孫一奎《赤水玄珠》曰：“有自童時被酸咸之味，或傷脾或嗆肺，以致痰積氣逆積久生熱，妨礙升降而成哮證，一遇風寒即發。”清·沈金鰲《沈氏尊生書》認為哮喘“大都感于幼稚之時，客犯咸酸，滲透氣脘，一遇風寒便窒塞道路，氣息急促，故多發于冬初。”在以上夙根學說的基礎上，現代醫學也發現哮喘緩解期患者均存在氣道高反應性和氣道變應性炎癥（AAI），而研究表明第5、11、14號染色體上存在哮喘的易感基因也與哮喘存在一定關聯。這為探索哮喘“夙根”的物質基礎提供了客觀依據和途徑。故此認為，哮喘“夙根”的本質是臟腑虧虛，免疫功能紊亂，使機體對生態環境適應能力下降而表現為痰濕瘀郁伏于肺的氣道變應性炎癥。

2 重視風邪為患的外邪論 接觸螨蟲、花粉、寵物、霉菌、化學制品等邪毒（包括風毒），或外感風、寒、熱、濕等邪氣，未及時表散；內應于肺；肺氣壅阻，氣不布津，聚液生痰；或火熱灼津，煉液為痰；或肺失肅降，肝升太過，引觸肺內宿痰，而成哮喘。《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于沖脈……喘動應手矣。”吳云峰《證治心得》說：“風寒之邪受自皮毛，故得以入肺而為喘。……火熱熾盛，金氣必傷，故亦病肺而為喘。”以上外邪論，以風寒之邪居多，中醫認為 “風為百病之長”，哮喘多因氣候突變、驟然起病，有明顯的季節性，且傳變迅速，時發時止、反復發作，發病前常有風邪犯肺衛之先兆癥狀，其特征與風邪善行數變性質相符[3]，故此認為“風盛痰阻，氣道攣急”是其主要病機；而且不僅外風侵襲可致哮病，內生肝風夾痰犯肺，風搖金鳴，哮病亦作。

3 肝肺相關學說提出 近年來提出哮喘與肝相關的論述頗多。古人 “肺肝相關”之說認為肝肺關系密切[4]，生理上共司氣機升降，共主氣血調暢，共主衛表而御邪，相克互制，經絡相聯，病理上表現在樞機不利，木叩金鳴，郁痰犯肺，木火刑金，風搖鐘鳴，虛火灼金。由肝病引發哮喘的辨證關系如下：①肝失疏泄，肺氣不利：肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，若七情失調，郁怒傷肝導致肝氣郁結，不得升發，肺氣難以宣降，氣逆于上而作咳喘。《時方妙用·哮證》言：“哮喘之病…動怒動氣易發。”情志失調，肝失疏泄，氣郁化火，灼傷陰血，更致虛風內生；惱怒、緊張、過于激動等情志，亦可使氣火上逆。肝升太過，引觸肺內宿痰，而成哮喘。②肝火上炎，灼傷肺金：陳修園云：“肺為臟腑之華蓋…只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”如有急躁易怒，肝氣不舒，郁而化火；或肝氣升發太過，肝陽化火；或肝經實熱，濕熱內壅，火熱循經上灼于肺，肺失清肅以致氣逆而咳喘陣作。③肝郁氣滯，痰瘀阻肺：肝失條達阻滯氣機，氣機不暢，則三焦水道不利，水液代謝障礙，聚而為濕，凝而為痰；又氣滯則血瘀，痰瘀膠結，阻于氣道，樞機不利，則肺氣出納受阻，氣逆而作咳喘。《血證論·瘀血》所謂“瘀血乘肺上熏咳逆喘促”。④肝腎陰虧，肺失濡潤：肝腎同源，金水相生。若稟賦薄弱，病邪耗傷肺陰，母病及子，下汲腎水，耗傷肝腎之陰，真陰虧虛，水不涵木，虛火內生，上犯肺金，肺失清肅，引起咳喘。《丁甘仁醫案》指出：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴。”肝又為風臟，若陰虛較甚，肝木失養而風動，上擾肺金而致咳喘，如《臨證指南醫案·咳嗽門》所言：“肝風妄動，旋擾不息，致嗆無平期。”此外，臨床觀察發現哮證多在夜半后發作，而夜半以后之丑時為肝氣所注，肝旺而侮肺，故哮證發作，故此認為哮證發作與肝密切相關。

4 臟腑虧虛，痰瘀伏留的本虛標實之證 《沈氏尊生書》“喘因雖多，而其源未有不虛者。”肺脾腎三臟功能失常，肺不能布散津液，脾不能運輸精微，腎不能蒸化水液，以致津聚成痰，伏藏于肺。哮病長期反復發作，即轉實為虛，肺、脾、腎三臟虛損。《證治心得》“虛喘有二，一者出乎脾肺，夫肺為氣之主，而脾則肺之母也，脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘；一者由乎肝腎，夫腎為氣之根，而肝則腎之子也，肝腎有虧則氣不攝納，不納則浮散而喘。”“肺主行水”，“肺為水之上源”，肺虛則氣不化津，宣肅失常，水道不利，加之衛外不固，外邪更易侵襲；“脾為生痰之源”，脾主運化水液，脾虛則水谷精微不能上輸于肺，反而積濕成痰，上貯于肺，以致肺氣升降失常，復加飲食不當則哮病發焉；腎主水液，腎之蒸騰氣化主宰著整個津液代謝，對維持體內津液代謝平衡起關鍵作用。腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上升于肺，加重肺氣之升降失常，遇感而誘發哮喘。且腎主納氣，即腎有攝納肺所吸入的清氣，防止呼吸淺表的作用，由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。從現代醫學角度來看，哮喘發病過程中，大量細胞因子、多種細胞表面分子、多種免疫活性細胞、炎性細胞和多種炎性介質的產生等，導致氣道慢性炎癥的形成，而這一過程及該過程中所產生的多種物質可理解為中醫所謂“宿痰”之邪的形成。

唐容川《血證論》：“內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘。”瘀血內停，阻滯氣機，津液輸布失常，停積而成痰，痰瘀互結形成哮病之宿根。急性哮喘發作和一些頑固性哮喘所見顏面、口唇、肢末青紫等癥狀即由痰瘀氣阻引起，現代科學方法證實，血小板激活因子（PAF）可致血小板肺內轉移、氣道高反應性和平滑肌痙攣，由此導致氣道上皮損傷，血管通透性增加，黏膜瘀血水腫[5]。而從血液流變學、甲皺微循環等微觀角度證實，多數哮喘患者，明顯存在血瘀現象，久哮或急性發作缺氧嚴重者尤甚。并認為血液壅滯、肺絡淤阻是哮喘反復發作，纏綿難愈的病理機制[6]。

痰濁停留，久必致瘀，瘀血內阻，久必生痰，故此在病變過程中痰淤互為因果發病，二者膠結為患，導致哮喘反復發作，日久必致肺氣虧虛，進而累及脾、腎、心等臟。肺虛不能布津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留愈甚，喘咳持續難已、久延；脾腎陽虛，痰從陰化為飲、為水；痰飲留滯可上凌心肺，外溢肌表，蒙蔽心竅而發心悸、水腫、神昏諸癥；痰濁久蘊，肺氣郁滯，不能治理調節心血的循行，心主營運過勞，心氣、心陽虛衰，無力推動血脈，血郁為瘀，淤阻血脈。病理因素之間互相影響和轉化，終至痰濁、瘀血、水飲錯雜為患，形成肺脹重癥。正如《丹溪心法》所說：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病。”因此，痰瘀阻滯在病變發生發展過程中起著重要作用，是促進病情反復發作或繼發肺脹等癥的重要病理基礎[7]。

5 飲食不當、勞倦體虛 《素問·經脈別論篇》曰“飲入于胃……上歸于肺”，飲食不當也是導致哮喘病發作的重要因素，醫家根據病因有食哮、魚腥哮、鹵哮、糖哮、酸哮之分，即因進食魚腥、酒醋、咸酸、桃李、陳腐之品，助濕生痰，上干于肺；或化燥蘊熱，引動肝風。肝升太過，引觸肺內宿痰，而成哮喘。故此寒哮者忌吃生冷性寒、過咸、油膩食品及海腥和煙酒；熱哮者忌吃辛辣溫燥，性熱上火，油煎炒爆之品及甘肥滋膩和煙酒。

《素問·舉痛論》曰：“勞則喘息汗出。”陳修園《時方妙用》曰：“哮喘之病……一遇……勞役房勞亦發”。內傷勞倦，體虛病后，肺、脾、腎及三焦等臟腑功能失常，氣化失司，水津停滯，聚而為痰；或肺陰、腎陰耗損，虛火灼津，煉液為痰。肺為貯痰之器，痰壅于肺。氣舍于血，心病日久，心氣不足、心陽不振、瘀阻心脈，亦可影響肺的肅降。肝血、肝陰耗損，更致虛風內生。肺失肅降，肝升太過，引觸肺內宿痰，而成哮喘。

支氣管哮喘病因病機較復雜，隨著對其研究在不斷深入，醫家對哮喘病機的認識更加清晰，并能根據就診人群發病特點的差異，尋求療效更理想的治療手段和方法。

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[6]許建中，吳銀根，李明華.中西醫結合哮喘病學[M].北京：人民衛生出版社，2000：19.

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