10例危重全身復合傷患者的臨床護理體會

朱守林

(江蘇省連云港市第一人民醫院普外科,江蘇連云港,222002)

全身復合傷是指在受到嚴重創傷如車禍、高空墜落、毆打等強外力作用下,導致全身兩個或兩個以上臟器的損傷,是多種因素共同作用的結果,而且各種因素間常有相互加重的復合效應,會發生情況更為復雜的病情變化[1]。本科收治的全身復合傷患者則以肝、脾破裂、胰腺損傷為主,伴或不伴顱腦外傷、血氣胸、肺挫裂傷、肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折等。目前在車禍率居高不下、建筑施工頻繁的社會中,復合傷患者逐漸增加。肝脾是腹部臟器中比較容易受損的器官,在腹部閉合傷中,脾破裂占20%～40%,肝破裂約占15%～20%[2]。復合傷通常十分嚴重,具有死亡率高、休克發生率高、感染發生早而重等特點,而正確、高效的觀察護理能及早發現患者病情變化,并給予處理,大大提高臨床治愈率。本文回顧分析10例危重的肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等全身復合傷患者的臨床護理資料,現報道如下。

1 臨床資料

2010年4月～2011年4月年本科救治全身多器官嚴重復合傷10例。其中男7例,女3例,年齡在26～68歲。本組病例全部都存在肝脾破裂傷,其中合并顱腦外傷者3例,合并肋骨骨折肺挫裂傷的6例,血氣胸8例,骨盆骨折8例,四肢多發骨折6例,眼球外傷1例,全身多處軟組織挫傷的10例。本組病例通過積極救治最終救治成功9例,死亡1例,治愈率90%。其中7例患者采取保守治療,6例成功,1例患者在保守治療過程中突發死亡,另有4例患者在保守治療過程中出現延遲性出血而進行手術治療。

2 保守治療護理

2.1 積極搶救生命[3]

接診后迅速備好搶救用品,保持患者有效的呼吸循環系統,立即遵醫囑吸氧,心電監護,床旁備好吸痰器。準確迅速執行醫囑,開放靜脈通道,輸血輸液,止血、擴容、抗感染。快速留置胃管、尿管,嚴格記錄患者24h出入量,以便于密切觀察病情變化。

2.2 觀察護理重點

肝脾破裂保守觀察護理的重點:①觀察有無繼發出血。密切監測患者血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度、意識、尿量、腹痛、腹脹變化。注意觀察患者有無出現面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、血壓下降、脈壓縮小、尿量減少明顯,呼吸淺促或腹式呼吸消失、腹痛、腹脹加劇等表現,如有上述情況出現,提示有肝脾延遲性出血可能,及時匯報醫生處理。根據病情需要,及時抽血化驗查看血常規、血生化變化,血糖值有無異常。配合醫生做好床旁B超影像檢查,以便于準確判斷患者病情變化,指導下一步治療護理工作[4]。②囑患者絕對臥床休息,床上進行大小便,并根據病情調整舒適的臥位,避免增加腹壓的任何因素,如用力咳嗽、打噴嚏、解大便等,可靜脈滴注氨溴索、鹽酸溴己新等化痰藥物及霧化吸入化痰藥物預防患者咳嗽;如果患者3 d未解大便,可根據病情口服聚乙二醇電解質散或使用開塞露,避免大量灌腸;翻身時動作輕柔,禁止拍背。在無明確腹痛原因前,禁止使用鎮痛藥,如患者并發刺激性腹膜炎,更要謹慎分析腹痛原因,通過血壓、血生化、腹部影像學變化盡早判斷,必要時進行腹腔穿刺,當穿出腹腔不凝血時,可明確判斷出現延遲性繼發出血,應立即手術治療。本組病例中,5例出現延遲性脾破裂大出血,均出現在傷后7～10 d期間,4例表現出明顯血壓驟降,脈搏細速,腹痛加劇,立即給予手術處理,病情得到有效控制;1例患者因伴腦外傷、腹膜炎,臨床表現不明顯錯失搶救時間病人死亡。

顱腦外傷觀察護理重點[5]:觀察患者瞳孔、意識、血壓變化,有無頭痛、惡心嘔吐等情況出現。對合并顱腦損傷的患者應給予平臥位,頭部抬高15～20°,減少頭部的搬動,注意觀察患者意識情況,有無頭痛、惡心、嘔吐等,每半小時監測神志、瞳孔變化1次,如患者出現頭痛加劇、嗜睡或煩躁明顯、瞳孔異常時應警惕腦疝的發生。如煩躁明顯及時應用鎮靜劑,避免患者用力掙扎導致腹腔內出血,同時使用好約束帶。但同時密切觀察血壓、脈率及腹部體征變化,防止繼發腹腔出血而患者因藥物抑制反應不明顯,延誤治療。本組病例中,并發3例嚴重腦外傷,其中1例因患者反應不明顯導致延誤治療時間死亡。

肺挫裂傷、肋骨骨折、血氣胸的觀察護理重點[6]:密切監測患者呼吸頻率、節律變化,有無胸痛、反常呼吸、縱隔移位發生,胸腔引流液是否通暢以及色、澤、量的變化。護理措施重點在保持呼吸道通暢,及時清除口腔異物及分泌物,對休克或昏迷病人取平臥位,頭偏向一側,防止血塊、嘔吐物堵塞氣管引起窒息。每班檢查氣管有無居中。指導患者有效深呼吸咳嗽,有效咳痰的同時避免過大增加腹壓。患者血壓平穩后而又無禁忌的患者取半臥位,以利于膈肌下降,進行腹式呼吸,同時有利于胸腔閉式引流及萎縮的肺盡快膨脹。持續給予胃腸減壓,防止胃內容物反流,避免胃腸因進一步膨脹而加重對心肺功能的影響。當血氧飽和度持續降低時,立即行呼吸機輔助呼吸,改善心肺功能,必要時行氣管插管或氣管切開,并注意監測患者的血氧飽和度和末梢血運變化。本組病例中,6例肋骨骨折,8例血氣胸,通過準確的治療護理均得到順利康復。

骨盆、四肢骨折患者觀察護理重點[7]:合并骨盆、四肢骨骨折的患者,應給予抬高患肢30°,醫生給予石膏固定后注意觀察有無泌尿系統的損傷,觀察患者的骨折部位疼痛、皮膚創面處理、尿液顏色、尿量、動脈搏動、末梢血運等變化,禁止在患肢穿刺治療。

眼外傷,面部外傷、全身軟組織損傷觀察護理:觀察傷口出血情況,疼痛,有無異物堵塞。保持傷口清潔,引流通暢,禁忌堵塞,及時傷口換藥,按時點眼藥水,預防創面感染。

2.3 做好心理護理

因突發事故,復合傷患者多數都存在緊張、焦慮、恐懼的情緒,部分患者甚至不能從受傷的環境中恢復過來,伴有嚴重的窒息感或臨終樣的恐懼感,而復合傷危重癥患者均在重癥監護是監護。因此護理人員要以親切的語言對患者進行解釋和安慰,保持患者安靜的休養環境,播放輕音樂緩解焦慮恐懼心情,及時滿足患者需求,為患者建立更好的安全感[8],使患者消除不良的心理因素,盡快適應住院環境,樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療。

2.4 做好基礎護理

肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等全身復合傷患者多因病情危重,入科后均入住監護病房,實行無陪化管理,因此做好基礎護理也顯得至關重要。①保持床單元及病員服的清潔、整齊、干燥,并定時予以更換。②及時做好口腔護理、會陰護理、面部清潔、泡腳、溫水擦浴等護理活動,促進患者舒適。③協助患者進食及大小便等。④病情允許督促協助患者床上活動,給予患者翻身,必要時拍背。⑤每周給予患者床上洗頭2次。⑥必要時給予患者按摩,促進患者的舒適。

2.5 預防壓瘡的護理

肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等全身復合傷患者常因疼痛、病情重而不敢或不愿意翻身,而局部皮膚長期受壓易形成壓瘡,本組患者在入住本科后即使用Barden評分表,對有壓瘡危險的患者及啟動預防措施。①使用氣墊床。②骶尾部使用減壓貼。③受壓部位定時按摩,促進血液循環。④定時予以翻身。⑤加強營養等措施,本組患者壓瘡發生率為零。

3 手術治療護理

3.1 做好術前準備工作

備皮;抽取靜脈血查血常規、血凝常規、血型鑒定、肝腎功能、電解質等;做好藥敏試驗;做好術前術后宣教工作,隨時準備手術。

3.2 術后護理要點

生命體征的觀察:①血壓。每30 min測1次,注意脈壓變化,觀察有無內出血存在,病情穩定后每一小時一次,并記錄。②脈搏。注意脈搏的強弱、快慢,當循環血量不足時,脈搏可增快、細弱。③呼吸。觀察呼吸的節律及快慢,若出現呼吸急促或呼吸困難時,應及時清除呼吸道分泌物。

保持呼吸道通暢:①協助排痰。肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等多發傷患者如果行手術治療,術后給予患者半臥位,鼓勵患者多翻身,防止墜積性肺炎,并教給患者深呼吸機有效咳嗽、咳痰的方法,協助患者排痰時,手心呈弓形自下而上、由內到外叩擊患者背部,使痰液易于咳出,若患者不能有效咳嗽、咳痰,可用食指按壓環突下總支氣管,刺激患者有效咳嗽、排痰,必要時予以吸痰。②霧化吸入 。霧化前應協助患者咳嗽、咳痰,霧化吸入后再次協助患者咳嗽、排痰。③藥物應用 。遵醫囑給予患者氨溴索、溴己新等化痰藥物靜滴。

各種管道的護理:①妥善固定各引流管,防止引流管扭曲、擠壓等。②觀察記錄引流液的顏色、性質和量,發現異常及時匯報醫生。③保持各引流管通暢,每2 h予以擠捏。④每日嚴格按照無菌操作及消毒隔離要求更換引流袋,防止感染。⑤更換引流袋及下床時,引流袋勿高于管口,防止逆行感染。

胸腔閉式引流的護理:①保持胸腔閉式引流的通暢,每2h擠壓引流管1次,擠壓時應自切口近側向遠側擠壓。②注意觀察引流液的顏色、性質和量的變化:正常的引流液顏色應由深變淺,引流量逐漸減少。若引流液為鮮紅色,連續觀察4 h。出血>200 mL/h,經止血藥物治療無效者,應考慮為活動性出血,必須及時采取開胸探查術[9]。③引流瓶的管理。引流瓶內引流液應每日更換1次,量過多時應及時給予更換。更換引流瓶整個操作過程應嚴格無菌,防止逆行感染。

切口的護理:腹帶加壓包扎,使用水膠體敷料促進傷口愈合,保持傷口清潔干燥,及時觀察切口滲血、滲液、敷料固定及局部有無紅、腫、熱、痛等情況,本組患者中傷口愈合率100%。

4 討 論

4.1 絕對臥床時間

主診斷肝脾破裂全身復合傷的患者什么時間下床活動,在臨床護理中也是較為有爭議問題,要根據臟器損傷損傷程度,并評估當日患者精神狀況。而不同的醫生也會有不同的答案,臨床一般為14～30 d。本組患者下床均在損傷器官出血穩定1周后,生命體征平穩、血常規提示血紅蛋白正常值范圍、B超或CT檢查腹腔臟器無明顯異常后,同時根據醫囑,護士密切陪伴患者整個活動過程。活動前患者必須先在床上坐起,適應后再在床邊坐起,逐漸過渡到下床活動。

4.2 拔胃管時機

當患者胃腸功能恢復,腸鳴音正?；蚋亻T有排氣,患者無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹現象,應先夾閉胃管,進無渣流食1 d后無任何不適者即可拔除胃管。

4.3 營養管理

胃腸功能恢復前必須禁食。臨床上這類患者一般禁食時間均較長,應遵醫囑盡早給予營養支持,一般給予葡萄糖、電解質、氨基酸、脂肪乳、維生素及微量元素等,以維持機體水、電解質、酸堿平衡,保持較好的營養狀態,促進機體早日康復。

4.4 電解質的補充

應按補鉀、補鈉原則盡早應用電解質,隨后可根據血生化結果及患者尿量等進行調整,樹立預防在先思想,管床護士要及時查看生化結果反饋給醫生,不要等電解質失衡時候再進行補充。

4.5 手術時機的選擇

肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等多發傷的患者中多數又以脾破裂為主,最近研究觀察,由于脾切除后的患者對感染的抵抗力減弱,甚至可能發生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險性感染而致死,隨著對脾功能認識的深化,在堅持“搶救生命第一,保留脾第二”的原則[2]下,為患者選擇最恰當的治療措施。本科死亡的1例患者則是因為腹部過于肥胖,腹腔出血在腹部體征上不易察覺,同時伴腦外傷、腹膜炎,患者臨床表現不明顯錯失搶救時間而導致死亡。

隨著生活水平的提高,交通運輸的發展,各類車輛越來越多,車禍所致肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等多發傷的患者也越來越多。隨著臨床經驗的不斷積累,本院已逐漸形成一套流程及模式,最大限度地搶救患者的生命,提高每位護士在全身復合傷的?？谱o理知識及臨床經驗,以高度的責任心做好病情觀察及護理,最大限度保證每位患者安全治療護理出院,這是作為1名外科護士的責任和義務。

[1] 燕海鋒,王力巖.重癥復合傷69例臨床救治體會[J].中國實用醫藥,2010(12):107.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2010:404.

[3] 郭翠蘭.復合傷的急救與觀察護理 [J].現代中西醫結合, 2011,20(5):636.

[4] 郭金萍.肝脾破裂手術的護理體會[J].山西醫藥雜志, 2009,9(38):863.

[5] 楊佩新.25例外傷性脾破裂延遲出血[J].臨床診治, 2009,30:35.

[6] 楊海龍.西寧地區外傷性脾破裂危險因素分析[J].青海醫藥雜志,2009,39(8):17.

[7] 劉保榮,葛 鵬,慕為民.保脾治療鈍性脾損傷51例分析[J].陜西醫學雜志,2009,10(38):1386.

[8] 孫世柏.腹部外傷性復合傷的搶救與護理[J].中外醫學研究,2009,7(9):10.

[9] 呂宏衛.嚴重胸部損傷的救治體會[J].河北醫學,2004, 26(4):327.