血液透析患者內瘺穿刺拔針后發生皮下血腫的原因分析及護理

陳付梅

(中國醫藥城醫院,江蘇泰州,225300)

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的“生命線”[1]。預防動靜脈內瘺拔針后皮下血腫的發生,延長動靜脈內瘺的使用壽命,提高透析患者的生活質量,是護患雙方共同努力的結果。本研究對中國醫藥城醫院近2年發生的動靜脈內瘺拔針后皮下血腫情況進行臨床分析。

1 臨床資料

中國醫藥城醫院血液凈化中心2010年10月～2011年12月接受內瘺穿刺拔針后發生皮下血腫10例,患者內瘺均為前臂動靜脈內瘺,均采用尼普洛16 G一次性動靜脈穿刺針,穿刺部位距離動靜脈吻合口3 cm以上,血流量180～280 mL/ min,透析過程順利,使用一次性護理包,拔針前先貼創可貼,再用棉棒壓迫血管拔針,最后包扎繃帶。其中,5例表現為拔針后動脈端迅速出現皮下血腫;3例表現為拔針后數小時患者回家后發現靜脈端血腫,局部明顯隆起;2例表現為10 min以內松開繃帶后發現動脈端以上皮膚漸漸腫脹。本組10例皮下血腫經過積極有效的護理,皮下淤血7～10 d消散,內瘺血管無硬結產生,內瘺均未受影響,血流量能達到200～280 mL/min。

2 皮下血腫原因分析

2.1 動靜脈內瘺相關因素

當靜脈呈動脈化(血管增厚,顯露清晰,突出于皮膚表面,有明顯動脈震顫或搏動),內瘺直徑增粗,能保證成功的穿刺,提供足夠的血流量才算成熟[2]。內瘺不成熟,過早使用的內瘺由于靜脈壁薄弱而脆,壓力過大易造成血管損傷導致血腫發生。

2.2 護理人員相關因素

穿刺技術不熟練,特別是新瘺,1次未成功反復穿刺更加容易發生皮下血腫;穿刺前未對血管進行認真評估;透析結束后壓迫止血不當,拔針時棉棒壓迫位置不準確,只壓到穿過皮膚的針眼,未壓到穿過血管壁的針眼,導致血液從血管壁針眼流入皮下,形成血腫[3]。壓迫力度過輕或過重都會造成皮下血腫,損傷血管[4];護理人員責任心不強,拔針后未對內瘺進行觀察;對患者的內瘺日常維護健康宣教不到位。

2.3 患者個體因素

患者對內瘺的重要性缺乏必要的認識;缺乏內瘺自我護理知識;拔針后患者活動過度,致使棉棒偏離血管針眼處;拔針后壓迫時間不足,過早松開繃帶致使血液滲出;患者血色素、血小板均低于正常,凝血機能降低。

2.4 藥物因素

血透過程中抗凝劑使用量過大,導致凝血時間延長,易形成皮下血腫。

3 皮下血腫的護理

3.1 皮下血腫的預防

熟練掌握透析操作規程,加強穿刺基本功的訓練和心理素質鍛煉。

加強患者健康宣教:日常工作中加強對患者健康宣教,特別是內瘺的日常護理,需要采取口頭講解、發放宣傳手冊、張貼宣傳字畫等多種方法讓患者理解、接受并掌握。告知患者良好正確的日常護理是提高動靜脈內瘺使用壽命的重要環節,讓每位患者掌握血腫產生后如何采取緊急、有效措施止血、消腫。

掌握內瘺使用時間:內瘺成熟時間一般至少需要1個月,最好在成形術后3～4個月再使用[2]。因此首次內瘺使用者,至少4周以上,過早使用的內瘺由于靜脈壁薄而脆,開始幾次穿刺時很容易發生皮下血腫而影響下一次穿刺[5]。因此,在首次使用時應由經驗豐富的護士對血管進行評估,確認內瘺成熟后再行穿刺。

選擇正確的穿刺部位及進針方法:每次血透前均正確評估內瘺,采取望、觸、聽的方法[6]。穿刺點應在吻合口上方4～6 cm處,穿刺部位要輪流更換,切忌定點穿刺,因定點穿刺會使血管壁受損、彈性減弱、硬結瘢痕形成[4]。進針前要確認血管的走向,切忌未摸清血管而盲目進針;進針時針尖斜面向上,穿刺針平行于血管壁,避免用針尖在組織中來回探找靜脈,這樣會損傷靜脈的完整性并導致破損[7]。

正確拔針:拔針前用碘附棉簽消毒針眼處,再貼創可貼。采用無痛拔針法,先拔針后按壓[8]。棉棒按壓力度以既能止血又能保持穿刺點上下兩端有搏動或震顫[9]。壓迫時間因人而異,20～30 min后緩慢放松。新瘺患者首次拔針后應觀察10 min確認止血后才能離開。

3.2 皮下血腫的護理

拔針后即刻發生的皮下血腫:立即用手的大魚際沿著針眼及其上下方血管縱行壓迫止血;抬高手臂,以促進血液回流;冰袋冷敷于腫脹皮膚表面10～20 min,可以減少滲血,減輕腫痛;冷敷后給予浸有50%硫酸鎂無菌紗布局部濕敷以達到消炎、去腫作用[10]。24 h后改為熱敷,可減輕患者疼痛加快皮下血腫的吸收,也可用鮮馬鈴薯切片外敷血腫部位,因馬鈴薯有清熱消毒、消腫散瘀、解痙消炎之功效,可防止血管通路并發栓塞和感染[11]。血腫部位也可用喜療妥藥膏外涂并輕輕按摩,可以加速皮下血腫的吸收,以促進血管軟化。

[1] 文艷秋.實用血液凈化護理培訓教程[M].北京:人民衛生出版社,2010:6.

2.[2] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海:上海科學技術出版社,2005:96.

[3] 唐美玲.腫瘤化療患者血管保護的綜合預防對策[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(6):17.

[4] 文艷秋.實用血液凈化護理培訓教程[M].北京:人民衛生出版社,2010:64.

[5] 郝 晶,王 紅.透析后自體內瘺周圍皮下血腫的分析和護理[J].中國血液凈化雜志,2006,5(7):405.

[6] 吳春燕,王國紅,王文娟,等.血液透析患者人造血管內瘺并發癥的護理[J].中華護理雜志,2010,45(1):29.

[7] 陳 瑤.離心方向靜脈穿刺在中老年患者靜脈輸液時的應用[J].中國臨床保健雜志,2009,12(4):433.

[8] 邱春華,裘冬芬,張小芳.兩種拔針后按壓方法的比較[J].中國實用護理雜志,2005,20(9):843.

[9] 梁麗英.血液透析患者動靜脈內瘺壓迫止血方法效果比較[J].齊魯護理雜志,2011,17(13):95.

[10] 蔡美云.多西他塞類藥物輸液外滲的護理[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(8):6.

[11] 詹琳清.新鮮馬鈴薯外敷治療藥物滲出組織損傷的研究[J].中國實用護理雜志,2005,21(10B):4.