先天性肛門(mén)閉鎖合并直腸陰道舟狀窩瘺的護(hù)理

朱正云

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院普兒外科十三病區(qū),江蘇連云港,222002)

肛門(mén)閉鎖合并直腸陰道舟狀窩瘺是先天性直腸肛管畸形中常見(jiàn)的一種,是胚胎時(shí)期后腸發(fā)育障礙所致的消化道畸形,是小兒肛腸外科常見(jiàn)病,占先天性消化道畸形的首位[1]。主要臨床表現(xiàn)為無(wú)肛門(mén),大便由陰道處排出,某些患兒瘺口很小,多伴直腸不同程度的狹窄[2],有排便困難和進(jìn)行性腹脹的梗阻表現(xiàn)。現(xiàn)將本科2006～2011年收治的14例患兒手術(shù)前后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組14例患兒,年齡4個(gè)月～6歲,1例合并多指畸形,平均瘺口直徑約0.34 cm,均屬中低位肛門(mén)閉鎖畸形,9例瘺口排便順利,無(wú)腸梗阻癥狀,5例有不同程度的排便困難,其中1例癥狀嚴(yán)重,腹脹明顯伴食欲下降。術(shù)前3例瘺口周圍紅腫糜爛伴濕疹。手術(shù)方式為經(jīng)瘺管肛門(mén)成形術(shù)(TFARP)。其中2例術(shù)后肛門(mén)紅腫明顯伴有流膿,經(jīng)積極治療和護(hù)理,癥狀消除,所有患兒均痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:因先天肛門(mén)閉鎖,陰道有大便排出,所以家長(zhǎng)及年長(zhǎng)患兒都有不同程度的心理障礙,如自卑、羞怯、自責(zé)。應(yīng)尊重家長(zhǎng)及患兒的隱私權(quán),給予患兒更多關(guān)懷和親切撫觸,加強(qiáng)與家長(zhǎng)及年長(zhǎng)患兒的溝通,說(shuō)明手術(shù)方式、護(hù)理注意事項(xiàng)及預(yù)后,消除其心理障礙,使他們樹(shù)立信心,以積極的態(tài)度接受手術(shù)。

會(huì)陰區(qū)局部護(hù)理:查看患兒瘺口周圍皮膚情況,便后及時(shí)清洗擦干,指導(dǎo)家屬避免給予患兒使用非棉質(zhì)尿布。對(duì)皮膚有紅腫、破潰、濕疹的,應(yīng)局部用0.1%的新潔兒滅棉球擦洗,然后配合紅外線烤燈照射會(huì)陰區(qū),保持會(huì)陰清潔干燥。

飲食及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理:術(shù)前1周多進(jìn)食高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富食物。術(shù)前3d給予無(wú)渣高蛋白、高糖半流食,如雞蛋羹、豆腐腦。術(shù)前1 d進(jìn)流食,如米湯、魚(yú)湯。指導(dǎo)家屬不要給予患兒進(jìn)食粗纖維、難消化食物如芹菜、韭菜、紫菜,因瘺口直徑小,此類飲食不僅產(chǎn)糞便多且灌腸時(shí)易頻繁堵管,增加灌腸的難度及患兒的不適。母乳喂養(yǎng)的患兒,指導(dǎo)其母親多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富食物,增加奶量和提高奶水質(zhì)量,保證患兒需求。部分營(yíng)養(yǎng)不良患兒可術(shù)前靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,增加手術(shù)耐受力。

腸道準(zhǔn)備:術(shù)前3 d,每天用溫鹽水灌腸,水溫38～41℃[3]。液體量根據(jù)患兒年齡、體重和大便情況而定(500～1 500 mL)。由于患兒瘺口直徑小,實(shí)際不一定有完全相符的肛管,可采用一些材料來(lái)替代,如吸痰管、導(dǎo)尿管、頭皮針去針頭部分。插管前確認(rèn)瘺口位置,以免誤入陰道,插管時(shí)動(dòng)作輕柔,避免損傷腸管壁。對(duì)糞石梗阻患兒,采用液狀石蠟20 mL保留灌腸,保留30 min后再行清潔灌腸,使糞石松散、軟化。由于此類患兒多伴有體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,所以灌腸時(shí)要特別注意保暖,盡量減少暴露,防止感冒受涼、腹瀉[4]。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)前3 d口服抗生素,如甲硝唑、慶大霉素 ,術(shù)前晚及術(shù)晨溫鹽水清潔灌腸,術(shù)前30 min靜脈使用頭孢菌素。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:①術(shù)后體位。保持呼吸道通暢,麻醉未清醒前取平臥頭側(cè)位,防止嘔吐誤吸。麻醉清醒后取截石位,充分暴露會(huì)陰區(qū)。②飲食指導(dǎo)術(shù)后禁食3 d,以減少排便,3 d后給予流質(zhì)飲食,以后的飲食盡量無(wú)渣或少渣,8 d后恢復(fù)正常飲食。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良及低體重兒可靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液、血漿、白蛋白,以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)瘺口及傷口愈合。

肛管及肛周皮膚護(hù)理:①術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素,充分暴露創(chuàng)口,適當(dāng)抬高腰臀部,保護(hù)肛管。在暴露創(chuàng)口時(shí),夏天要注意防蚊蠅,冬天要保暖[5]。保持患兒安靜,防止腹壓增加,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后早期應(yīng)避免肛管移位及脫落,以免影響吻合口愈合,加大傷口感染機(jī)會(huì)且易導(dǎo)致肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后48～72 h腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,患兒會(huì)有便意,有時(shí)會(huì)使勁往外排肛管,因肛管用縫線固定于肛周皮膚,此時(shí)可指導(dǎo)家屬適當(dāng)扶持肛管,以減少縫線處的張力,從而減輕患兒的疼痛,也預(yù)防肛管過(guò)早脫出,但嚴(yán)禁使蠻力將肛管送入腸腔。肛管一般留置1周以上。②術(shù)后早期排稀便次數(shù)較多,易引起肛周皮膚紅腫,甚至糜爛、潰瘍等。重點(diǎn)的護(hù)理是肛周皮膚每日用聚維酮碘消毒3次,肛門(mén)排便后隨時(shí)用生理鹽水棉球擦洗。術(shù)后48 h使用紅外線烤燈照射外陰及肛周皮膚,每日2次,每次照射時(shí)間為30 min,持續(xù)3 d[6]。肛周紅腫滲膿液者可增加烤燈照射次數(shù),并可外用莫匹羅星、馬應(yīng)龍痔瘡膏等,如有濕疹,可涂氧化鋅軟膏,始終保持會(huì)陰區(qū)清潔干燥,可有效控制肛周皮膚紅腫、糜爛。

導(dǎo)尿管護(hù)理:直腸會(huì)陰部手術(shù)常致尿道周圍水腫而壓迫尿道,導(dǎo)致排尿困難,另外為保持會(huì)陰區(qū)清潔干燥防止尿液外溢污染切口,固術(shù)后常規(guī)留置尿管4～5 d,尿管型號(hào)要合適并要保持尿管通暢。

肛門(mén)排便功能鍛煉:防止術(shù)后發(fā)生肛門(mén)狹窄,因此術(shù)后2周開(kāi)始給予患兒擴(kuò)肛。第1周每日1次,每次3～5 min;第2周隔日1次,連續(xù)2周;第4周每周2次;以后每周1次至術(shù)后半年。擴(kuò)肛先用小指,1個(gè)月后逐漸過(guò)渡到食指。操作動(dòng)作要輕柔,防止用力過(guò)猛引起出血[7]。指導(dǎo)年長(zhǎng)患兒做提肛運(yùn)動(dòng),即先用力收縮肛門(mén)括約肌,然后全身放松,督促患兒每次做20～30個(gè),每日做3次。注意觀察患兒排便情況。

2.3 出院指導(dǎo)

出院前告知患兒及家長(zhǎng),術(shù)后近期避免劇烈運(yùn)動(dòng),不要久坐久蹲。指導(dǎo)家屬掌握擴(kuò)肛方法及注意事項(xiàng),并注意觀察患兒排便情況。每月復(fù)查1次,連續(xù)6個(gè)月。

[1] 袁春華,王桂新,曲 進(jìn).陰道肛管瘺修補(bǔ)及肛門(mén)直腸成形術(shù)患兒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):74.

[2] 葛海燕.直腸陰道瘺的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)普通外科雜志,2002,11(11):696.

[3] 李 飛.小兒先天性肛門(mén)閉鎖成形術(shù)20例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(6):114.

[4] 紀(jì)春榮,胡 敏.肛門(mén)閉鎖長(zhǎng)直腸舟狀窩瘺肛門(mén)成形術(shù)患兒的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,7(18):508.

[5] 馮格霞.先天性肛門(mén)閉鎖手術(shù)的護(hù)理[J].臨床護(hù)理, 2009,19:294.

[6] 紅戴玲.兒科學(xué)及護(hù)理[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社, 2000:72.

[7] 張萬(wàn)珍.肛門(mén)成形術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志, 1987,22(11):499.