游離皮瓣移植術中血液循環判斷

顧加祥,田 恒,張乃臣,劉宏君,潘俊博,董佳生

(1.揚州大學臨床醫學院手外科,江蘇揚州,225001;2.上海交通大學附屬第九人民醫院整形外科,上海,200000)

外傷后較大面積的軟組織缺損、骨及內固定外露等常常需要較大的游離皮瓣移植,皮瓣移植術后血管危象是術后觀察的重點。自2007年3月～2009年12月作者對26例游離背闊肌和股前外側皮瓣移植的患者通過術中靜脈血流顏色等血液循環的觀察方法來了解其與術后皮瓣的存活的關系,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例,男18例,女7例;年齡23～56歲,平均31歲。致傷原因:車禍9例,機器機械致傷7例,熱壓傷5例,開放性骨折術后軟組織壞死內固定外露4例,外傷后感染1例。形成骨、軟組織復合缺損9例,單純皮膚軟組織(包括肌腱)缺損17例。創面面積最大40 cm×23 cm,最小18 cm×5 cm。修復方法:游離背闊肌皮瓣10例,游離股前外側皮瓣16例。修復創面部位:足部9例,手部8例,小腿5例,前臂3例,肘部1例。手術時間4～8 h,平均6 h。

1.2 手術方法

1.2.1 受區清創:手術在硬膜外麻醉或全身麻醉下進行,徹底清除創面壞死、污染物,修剪挫傷皮緣至正常組織并適當掀起游離創緣以利與皮瓣縫合,找出創面近端血管并修剪至正常處,血管夾夾閉。清創后創面止血,過氧化氫及生理鹽水反復沖洗,以無菌手套紙依創面實際大小放大20%做紙模后鹽水紗布和無菌敷料加壓包扎創面。

1.2.2 皮瓣設計及修復:根據紙模在皮瓣供區設計皮瓣(游離背闊肌皮瓣需更換患者體位),游離背闊肌切取時需保留胸背神經外側支以使保留的背闊肌有神經支配,游離股前外側皮瓣可用股前外側皮神經重建受區感覺。皮瓣供區如不能無張力縫合需鼓式取皮機行中厚皮片游離植皮,打包加壓包扎。皮瓣移植至受區血管吻合,動脈吻合1根,動脈伴行靜脈吻合2根,如皮瓣靜脈與受區主要淺靜脈如頭靜脈、大隱靜脈等吻合1根也可。

1.2.3 術中血液循環的判斷:皮瓣移植后先四周固定縫合數針,血管吻合后再縫合剩余皮瓣與創緣皮膚,血管縫合處最后縫合,縫合時觀察皮瓣的彈性和色澤,如果皮瓣彈性差、色白、皮下滲血不明顯考慮動脈危象而探查,由于骨前外側動脈和胸背動脈管壁厚、直徑較大,動脈危象較少見。如皮瓣過度紅潤、彈性大且靜脈吻合端血流顏色為黑色或紫黑色,則不要結束手術而需觀察30 min以上,上述血液循環無變化則探查靜脈,必要時重新吻合靜脈。如觀察30 min后皮瓣彈性下降、顏色變淡或回復至在皮瓣供區切取前的顏色或略紅潤,靜脈血流顏色轉為(淡)紫紅色,則可以關閉皮膚,皮瓣下放置引流條,結束手術。

1.2.4 術后處理:術后應用烤燈、定期觀察皮瓣血運。應用擴血管、解痙、抗生素等藥,適當應用抗凝劑和低分子右旋糖酐。

2 結 果

本組26例皮瓣移植術中無動脈危象發生。26例中24例術中靜脈吻合端血流顏色在通血后很快轉為(淡)紫紅色,2例術中靜脈血流呈紫黑色30 min無變化通過吻合端切除重新吻合后恢復為紫紅色,主要原因是靜脈吻合端吻合質量問題。無手術患者回病房后發生血管痙攣、栓塞等血管危象,創面一期愈合。經隨訪6～12個月,皮瓣無明顯萎縮及色素沉著,受區皮瓣顏色與周圍組織相似,質地柔軟,厚度適中,外觀和功能較滿意,但覆蓋手背部創面皮瓣外觀臃腫需經修形手術改善。

3 討 論

游離皮瓣移植要經歷一個缺血再灌注的過程,缺血再灌注損傷導致皮瓣及周圍皮膚的即刻充血反應[1]。皮瓣的缺血導致大量的氧自由基產生,造成內皮膠原的不可逆損傷及基底膜中透明質酸的降解,進而促進血小板的黏附,激活細胞化學毒素造成血管通透性增加及組織水腫[2],缺血時間越長上述反應越重。再灌注打破了微循環的穩態,造成皮瓣的充血、水腫、青紫及壞死,如處理不當或不及時,常造成嚴重后果。所以缺血再灌注造成的血循環障礙是皮瓣移植術后最嚴重的并發癥,因此臨床上要盡可能減少皮瓣的缺血時間,盡快完成皮瓣的血供。

臨床上術后常用的判斷皮瓣是否成活的方法是肉眼觀察,根據皮瓣的顏色、指壓充血反應等判斷。試驗證明肉眼觀察的準確率為76%,熒光法為94%,激光多普勒法為91%[3]。

皮瓣的血循環危象主要發生在靜脈系統,而造成靜脈栓塞的主要原因是受區靜脈存在的高壓性反流,故應重視受區靜脈的選擇與判斷。術中通過觀察吻合端靜脈血流的顏色來判斷受區靜脈是否存在高壓狀態,如果靜脈血流顏色呈黑色或紫黑色說明靜脈存在高壓,如靜脈血流為(淡)紫紅色則說明靜脈血流壓力正常,皮瓣動靜脈系統血流力學處于平衡狀態,皮瓣顏色和原供區游離前顏色一致或略紅潤,術后發生血管危象的可能性較小。

[1]Zdolsek J M,Droog E J,Thorfinn J,et al.Laser Doppler perfusion imaging of the radial forearm flap:a clinical study[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2006,40(2):101.

[2]Kenneth R,Knight,Mark Kchot.A perfusion solution containing an antitnro-mbotic agent and oxgen free radial scaverger has a beneficial effect on postischaemic oedema and skin flap survival[J].Last Reconster Surg,1996,49(3):424.

[3]賈赤宇,陳 壁,蘇映軍.利用激光多普勒預測皮瓣的成活率[J].中華整形燒傷雜志,1996,12(6):410.