原發性痛經辨治探微

李龍驤 安徽省阜陽市人民醫院（阜陽236004）

痛經為婦科常見病、多發病。以婦女正值經期或經行前后，出現小腹疼痛或痛引腰骶，甚則劇痛而昏厥。原發性痛經多指生殖器官無明顯病變者，故又稱功能性痛經，主要發生群體為青春期少女和未婚或未孕的年輕婦女[1]。其發病率占痛經的50%，其中10%痛經嚴重[2]。本病屬于中醫學“痛經、經行腹痛”范疇。筆者就其病因病機及辨證論治探討如下，僅供同道參考。

1 病因病機 原發性痛經的發生是病邪侵犯機體，造成臟腑經絡的功能失常，打破了陰陽、氣血的相對平衡，造成沖任、胞脈、氣血運行不暢，胞宮經血流通受阻的病理變化過程[3]。本病的因機雖歧，但不越寒熱虛為患。如經期冒雨感寒，涉水游泳，飲食生冷，或夏季使用空調降溫過低，或早春晚秋衣著單薄，以致寒邪客于沖任胞宮，阻滯氣血，不通則痛。宋代《婦人良方大全》謂：“婦人經來腹痛，由風冷客于胞絡沖任”。明·張景岳說：“若寒凝于經，或因外寒所逆，或素日不慎寒涼，以致凝結不行，則留聚為痛”。現代青春期女性多為獨生女，她們在生活起居上往往恣意任性，嗜好不節，喜食辛辣厚味及煎炸燒烤之品，久則邪熱蘊經，胞宮熱郁，沖任失和，進而傷及血脈，血熱互結不解，郁久為瘀，經血下行受阻，遂發痛經。誠如《傅青主女科》所云：“婦人有經前腹痛數日，而后經水行者，其經來多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎！”腎主藏精，為沖任之本，天癸之源。《女科經綸》曰：“月水全賴腎水施化”。傅青主亦云：“經水出諸腎”。只有腎氣充實，任通沖盛，胞宮經血才能按時滿溢，《婦人良方大全》云：“腎氣全盛，沖任流通”。腎氣不充，運血無力，血行瘀滯，則胞宮經行失暢，清·王清任云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀”。腎為水火之宅，內寓元陰元陽，腎之陰陽能調節全身各臟腑陰陽的協調平衡，使機體無寒熱之偏，若腎之陰陽失調，陽虛則寒，陰虛則熱，寒則血脈凝滯，熱則血黏稠瘀，致經行不暢。若稟賦不足，或后天多病體弱，氣血暗耗，經血不盈，脈道澀滯乃至瘀血，正如《讀醫隨筆》所云：“凡人氣血猶源泉也，盛而流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”。宋·齊仲甫《女科百問》說“血氣盛，陰陽和，則形體適本。或外虧衛氣之充養，內乏營血之灌溉，血氣不足，經候欲行，身體先痛也”。可見本病的病機為實虛兩端，寒凝、熱郁為實，腎及陰陽氣血不足為虛，因虛者常是虛實互見，本虛標實。僅就臨證所見，寒邪致病最多，熱邪次之。

2 辨證論治 臨床根據本病的病因病機特點之不同，常見的證型證治如下。

2.1 寒凝血瘀 經前或經期小腹疼痛拒按，遇寒加重，得熱痛減，月經量少，經色黯或挾有血塊，惡寒怕涼，或大便不實，舌淡黯或舌邊紫暗苔薄白，脈沉緊或弦緊。證屬寒邪凝滯，胞宮血瘀。《素問·調經論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之”。治當溫經散寒，化瘀止痛。方用《濟陰綱目》牛膝散加減。藥用：懷牛膝、延胡索、桃仁、木香、烏藥、當歸、肉桂、干姜、赤芍、炙甘草等。如經來腹痛較劇烈，伴肢冷體縮，面色蒼白，甚則昏厥，必見肉樣組織排出后，腹痛始輕。婦科檢查診斷為“膜樣痛經”。此乃寒凝血瘀之重證，加吳茱萸、制附子增強溫散之力，同時加懷牛膝、蘇木、桃仁引血下行，化瘀消膜。腹脹明顯者加枳殼、小茴香、烏藥。若經色黯紅血塊多，經行不暢，塊下痛減加三棱、莪術、蒲黃等。

2.2 熱郁血瘀 經來腹痛，小腹灼熱拒按，月經先期而至，經量較多，經期延長，色紅質稠，或紫黑血塊，平素性情急躁，心煩易怒，尿黃便干，舌質紅有瘀點，苔黃，脈弦數或弦滑。此屬沖任熱郁，胞宮血瘀。治宜清熱解郁，化瘀通經。方選《景岳全書》化肝煎加味。藥用：陳皮、青皮、梔子、丹皮、赤芍、澤瀉、象貝母、香附、丹參、益母草、甘草等。伴脅痛口苦，口渴欲飲者加川楝子、郁金、生地黃。失眠少寐，面紅目赤者加朱茯神、夏枯草、黃連。

2.3 腎虛 經期或經后小腹綿痛，時作時止，月經量少質稀薄，經色暗淡，頭暈耳鳴，膝軟肢弱，小便清長，舌質黯紅苔薄白，脈沉細。治宜補益腎氣，調經止痛。方選大補元煎化裁：藥用：黨參、熟地黃、山藥、當歸、川芎、益母草、枸杞子、杜仲、懷牛膝、炙甘草等。若月經特少，甚則點滴而凈者，加鹿角膠、阿膠、熟地黃以填補精血；伴腰骶酸痛者加狗脊、桑寄生、續斷以補腎壯腰。偏陽虛者，平素多畏寒怕冷，腰膝酸涼，夜尿增多，性欲減退，顏面虛浮無華，眼瞼周圍色黯，舌質淡胖邊有齒印，苔薄白或白潤，脈沉細或細微。治宜溫腎助陽，選用金匱腎氣丸化裁。肉桂、制附子、熟地黃、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、艾葉、仙靈脾、菟絲子、益智仁、鹿茸等。偏陰虛者，見經后或經期面頰烘熱，消瘦盜汗，健忘耳鳴，睡眠欠佳，大便干結，舌質紅苔少，脈細數或細澀。治宜益腎滋陰，用兩地湯加減。生地黃、地骨皮、山藥、赤芍、白芍、玄參、當歸、麥門冬、枸杞子、龜版膠、丹參等。

2.4 氣血虧虛 經期或經后小腹綿綿作痛，或經來小腹不適，喜揉按，會陰有空墜感，勞則加重，月經量少，色淡質稀，面色萎黃，氣短懶言，倦怠乏力，舌質淡苔薄白，脈細弱。證屬氣血不足，胞宮虛瘀。治當補益氣血，化瘀止痛。方選八珍湯加味：當歸、熟地黃、白芍、川芎、黨參、白術、茯苓、炙甘草、阿膠、雞血藤、艾葉等。若伴納谷不馨，飲食乏味者加砂仁、神曲。平時易感冒，動則汗出，加黃芪、煅牡蠣、防風。

3 典型病例 張某，女，16歲。2007年8月12日初診。主訴經行腹痛半年余。昨天經來時腹痛加重而來診。診見：經期小腹冷痛，經色紫黯有血塊，經行不暢，經期延長，淋漓6～8日始凈，痛劇時面色蒼白，干嘔欲吐，不能進食，舌質淡黯苔薄白稍膩，舌底脈絡暗紫，脈沉弦。證屬寒客沖任，胞宮瘀阻。治宜溫經散寒，化瘀止痛，佐和胃降逆。牛膝散加減，處方：懷牛膝30g，延胡索、當歸各15g，赤芍12g，木香、川芎、肉桂、吳茱萸、炮干姜各6g，炙甘草3g，砂仁、香附、姜半夏各10g。水煎服，1d1劑，囑服3劑。藥后腹痛大減，血塊頓失。守方繼服2劑后腹痛緩解，納食正常，余癥悉失。囑下次月經來前再服7劑。9月15日復診。月經已凈，經來小腹隱痛，無血塊，經色紅潤，經期5天，舌質淡苔薄白，脈弦略緩。囑服益母草沖劑善后調理半月余。隨訪月經4個周期無復發。

4 討 論 女性的經孕產乳與氣血關系密切，月經為氣血所化。正如《圣濟總錄》所云：“婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事”。月經周期性、規律性來臨無恙，是胞脈沖任氣血和諧的結果，反之，若胞脈沖任氣血運行乖逆，極易引起氣血瘀滯，“不通則痛”或胞宮血少行澀“不榮則痛”的病機變化[4]。無論外邪或內傷等因素只有影響到胞宮、沖任二脈的功能，同時波及氣血，引起氣血的運行異常，才是引發痛經之關鍵。可見痛經的本質在血，而關鍵則是氣[5]。生理上氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，血行則氣暢，病理時氣滯則易引起血行遲滯而致血瘀，血瘀則易阻礙氣機以致氣滯，氣滯與血瘀互為因果，兩者常孰清孰重的貫穿痛經的全過程。故在辨證施治予散寒、清熱、補虛之同時，勿忘調理氣血，此是治療痛經不可缺少的重要一環，臨床上偏氣滯者脹甚于痛，常連及胸脅雙乳，寒證加小茴香、烏藥、香附、枳殼等；熱證佐川楝子、青木香、香櫞皮、佛手等；偏血瘀者痛甚于脹，經血塊多，塊下痛減，根據證之偏寒偏熱不同，可選加當歸、川芎、赤芍、丹皮、丹參、延胡索、益母草、懷牛膝、桃仁、紅花等；血瘀重癥宜逐瘀活血，使用時要有的放矢，中病即止，酌情加入三棱、莪術、蒲黃、五靈脂等。遣方用藥，要以平淡和為貴，慎用破血猛品如水蛭、虻蟲、?蟲、蜈蚣、全蝎等，恐其辛烈走竄，暗耗經血；乳香、沒藥雖為化瘀通經，活血止痛之佳品，但藥味惡濁，易傷脾胃，且痛經甚者多伴惡心，如用之藥后增吐，反失其效。女人“以血為本，陰常不足”，經期又多失血，用藥絕不可一味辛烈香燥，須防有耗傷氣血或助火傷陰之虞，同樣苦寒重劑也宜審慎投用，以防清涼太過，遏傷陽氣，反致氣血凝滯。若非寒熱重證，慎用大辛大熱，大苦大寒之品。辨證遣方要時刻注重補益腎氣，顧護精血，用藥講究溫不傷陰，涼不遏陽，補中寓通，通中兼補，裨氣機流暢，血無瘀滯，胞宮、沖任氣血和諧，痛經休矣。總之，臨證時要醫法圓通，行氣、活血、化瘀雖為同用，但要主次分明，經緯有度，用藥雖寒熱有異，但要各有側重。

此外本病還受精神、神經因素影響[6]。痛經治愈后，如因飲食、生活或情志上調攝不慎，仍會再發，故保持精神愉快，消除經前恐懼心理，經期注意休息，避免過度勞累和劇烈運動，盡量少食辛辣寒涼刺激之品，注意保暖，避免受涼[7]。

[1]FrenchL.Dysmenorrhea[J].Am Fam Physician，2005，71（2）：285－291.

[2]沈成飛.中藥序貫療法治療原發性痛經80例[J].中國中醫急癥，2008，17（4）：547－548.

[3]王振美.溫經湯治療原發性痛經30例臨床觀察[J].河北中醫，2010，32（10）：1480.

[4]李龍驤.從肝論治痛經探析[J].吉林中醫藥，2010，30（2）：112－113.

[5]信 靖，楊在剛.調氣法治療痛經探討[J].長春中醫藥大學學報，2008，24（1）：54－55.

[6]樂 杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：318.

[7]黃惠玲.針刺治療原發性痛經15例[J].長春中醫藥大學學報，2011，27（1）：116－117.