蠲痹通絡治療糖尿病周圍神經病之淺析

莊 燦 廣西壯族自治區

柳州市柳鐵中心醫院中醫科（柳州 545007）

糖尿病周圍神經病 （diabietic peripheral necurpathy，DPN）是糖尿病常見的慢性并發癥之一，其患病率達60%左右［1］，是糖尿病患者致殘、致死的重要因素。雖然其發病機制目前尚不清楚，但普遍認為其發生不是單一因素，而在糖代謝紊亂的基礎上多種因素綜合作用的結果，主要與神經組織缺血、缺氧、蛋白質非酶基化，多元醇通路活性增加和山梨醇蓄積相關［2］。目前，西醫對該病尚缺乏有效治療方法，中醫中藥在該病的治療方面具有一定的優勢，但是，臨床上如何在中醫理論指導下進行辨治，目前尚缺乏統一的觀點。鑒此，筆者撰文就DPN的中醫藥辨治思路略作淺述，以期能為臨床有效治療該病起到拋磚引玉之目的。

1 “脈絡痹阻”是糖尿病周圍神經病的主要病理 中醫學雖無DPN這一病名，但對其相應的臨床表現中醫古籍已有所論述，如《丹溪心法》謂：“消渴病日久，腿枯膝細，關節酸痛”。DPN臨床表現為肢體疼痛或感覺異常，如麻木、蟻走、蟲爬、發熱、觸電樣感覺等，與中醫“痹證”的表現極其相似，故當屬“痹證”范疇［3］。“痹者，閉也（《中藏經》）”，“閉而為痛痹斯名（《醫學實在易》）”，糖尿病日久，陰損氣耗陽傷而致氣陰兩傷，陰陽俱虛，臟腑功能失調，導致氣機阻滯、濕濁內停、痰濁瘀血痹阻脈絡。故而，“脈絡痹阻”是DPN的病理基礎，“脈絡痹阻”形成的主要體現在以下兩個方面。

1.1 因虛致瘀，瘀血停留，阻滯脈絡 糖尿病屬中醫“消渴”病范疇，各年齡段均可發生，但以中老年人多見，該病病程較長，后期則變癥百出，DPN是常見的并發癥之一。糖尿病以陰虛為本，燥熱為標為病理特點，陰虛生內熱、燥熱又進一步消爍津液，使陰液更虛，兩者互為因果，惡性循環，日久則陰損及陽，或陽虛氣餒，出現氣陰兩傷，陰陽俱虛。氣虛一則無力推動血液，血液運行不利，形成血瘀；二則固攝無權，使血溢脈外，形成瘀血，臨床表現為肢體麻木不仁、疼痛，精神萎頓，眩暈，面色白，自汗氣短，舌淡苔白，舌體瘀斑，脈虛細無力等；三則溫煦失司，陽虛寒凝，血液運行遲緩，形成血瘀則出現刺痛，麻木，以下肢為著，入夜疼痛加劇，得溫痛減，遇寒加重，四肢欠溫，怕冷，浮腫，陽痿，舌質暗淡苔白滑，脈沉細無力等癥，故《王旭高醫案》有“消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰”的記載；陰虛內熱，陰血耗傷，脈道不充，則血脈澀滯，脈絡痹阻不通，則表現為筋脈拘攣，肢體麻木疼痛，兼見口燥咽干，大便干，身體發熱，舌質暗紅，脈細等癥，此即“熱盛則血枯，死血阻塞經絡則不通成痹矣（《醫碥》）”之意。現代醫學研究也證實，DPN患者不同程度地存在著微循環障礙，血液黏稠度增高，血流動力學異常等［4－5］。

1.2 痰濁內生，痰瘀血互結，阻滯脈絡 中醫根據消渴病“三多”癥狀的不同，將消渴分為上、中、下三消，有肺燥、胃熱、腎虛之不同。《普濟方》曰“腎消口干，眼澀陰萎，手足煩疼”，“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾……（《秘傳證治要訣》）”。由此可見，在糖尿病臟腑虛損的基礎上，可導致手足煩疼、偏廢等并發癥，其形成與糖尿病過程中產生的痰濁直接相關。痰濁是水液代謝障礙形成的病理產物，同時又是臨床許多病癥的致病因素。肺燥、胃熱、腎虛均會對正常的津液代謝產生影響，使肺失通調、脾不能散精化氣、腎與膀胱失于氣化，導致津液不能正常輸布排泄，水濕停積，聚而成痰，痰停體內，日久成濁。同時，消渴病陰虛內熱，耗津灼液，煉液成痰，故《醫貫》曰：“有陰水不足，陰火上升，肺受火灼，不及清肅下行，由是津液凝，生痰不生血者。故陰虛生內熱，熱邪可灼津而成痰。”痰之為病，隨氣升降，內之臟腑，外則筋骨皮肉，無所不至，常與血膠凝，而致痰瘀互結，最終導致了痰瘀交阻，絡道閉塞，導致血流動力學的改變，神經微血管受累，形成糖尿病周圍神經病，致使肢體麻木，疼痛產生。

現代醫學也認為，長期高血糖導致神經周圍滋養血管病變，血管內皮細胞增生，基底膜增厚，以致管腔狹窄、閉塞、血栓形成，使神經缺血及營養障礙，導致神經纖維退行性變化和脫髓鞘改變［6］；脂質代謝異常，促進動脈壁脂質沉積和動脈平滑肌增殖，微血管狹窄或閉塞使組織發生缺血、缺氧改變［4］。

由此可見，不管從祖國醫學的角度還是現代醫學的角度看，DPN始終存在著“脈絡痹阻”這一病理。因此，痰濁瘀血痹阻脈絡則是導致糖尿病早期神經并發癥的主要機理［7］。

2 “蠲痹通絡”是治療DPN的大法 DPN臨床主要表現為麻木、疼痛，屬于中醫“痹證”范疇，多數醫家認為DPN的基本病機是由于消渴日久，陰損氣耗陽傷而致氣陰兩傷，陰陽俱虛，臟腑功能失調進而引起氣血運行受阻，導致氣機阻滯，濕濁內停，痰濁瘀血，痹阻脈絡，陽氣不能達于四末，肌肉筋脈失于濡養所致。該病病機復雜，漸積而成，屬沉疴痼疾，病位在脈絡，涉及肺、肝、腎、脾等臟腑，以氣血陰陽虧虛為本，痰濁、瘀血阻絡為標，屬本虛標實之證，但氣血不暢、脈絡痹阻為其病機關鍵，也是DPN臨床發病的直接原因，故蠲痹通絡是治療DPN取得療效的關鍵。

但糖尿病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，病情復雜，一方面存在著氣血陰陽虛損之本，另一方面又有燥熱、痰濁瘀血內蘊之標實的總的病機特點。故臨證切勿忘記DPN的病機特點，當靈活應用通絡之法，而不得囿于痰、瘀之邪，而一味以祛邪為務，若一味采用活血瀉濁祛痰等攻伐之藥，則有更傷正氣之慮，如單投扶正之劑，恐有蘊邪留寇之弊，不僅不利于疾病的向愈，反而會加速病情的惡化。故治療上應注意一個“虛”字，一個“通”字。《醫學新傳》謂“通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；上逆者，使之下行，中結者，使之旁達，亦通也；虛者，助之以通；寒者，溫之以通，無非通之之法”。“虛則補之”，則肝腎足，脾胃健，正氣充，氣血旺，則機體精、氣、血、津液及飲食水谷等各自的代謝及其轉化正常，停積體內之痰濁瘀血可化；“實則瀉之”，則痰濁瘀血得祛，則經脈疏，氣血暢，氣陰復，二者之間是相輔相成，良性循環。

在用藥上，臨證當靈活運用，如氣虛當以黃芪、太子參為主，配以葛根等，益氣養陰，根據痰瘀之多少，配以丹參、雞血藤、路路通、茯苓、白芥子等活血化瘀、祛痰、通絡之品；陽虛當以仙靈脾、菟絲子等助陽而不溫燥之品為主，伍以通絡止痛之品如桂枝、通草、川芎等；病久邪戀正虛，肝腎精虧，治當滋補肝腎之地、芍、參、杞之類，加以舒筋通痹之品，必要時可適當加上蟲類，如?蟲、地龍、蜈蚣等，搜剔經絡之邪，療效更佳。

綜上所述，DPN以氣血陰陽虧虛為本，痰濁、瘀血阻絡為標，痰瘀互結，阻滯脈絡貫穿DPN的整個過程，屬本虛標實之證。故“蠲痹通絡”是糖尿病周圍神經病的主要治法，但是如何恰當的運用“通法”，當根據患者體質，病情輕重，病位深淺，本虛標實的孰輕孰重，或以祛邪為主，兼顧扶正，或以扶正為主，兼顧祛邪，謹守病機，針對病機靈活遣藥組方，方能達到起沉疴之目的。

［1］崔麗英.重視痛性糖尿病周圍神經病的診治［M］.中國醫學論壇報，2005，24（14）：9.

［2］鄒如政.糖末安治療糖尿病周圍神經病變32例觀察［J］.中醫雜志，2003，44（9）：679.

［3］李麗蘋，蔣教英，陳旭梅.糖痹通腦湯治療糖尿病周圍神經病變55例臨床觀察［J］.河北中醫，2004，26（8）：574.

［4］沈稚舟.糖尿病慢性并發癥［M］.上海：上海醫科大學出版社，1999：206－287.

［5］李道華，李仁銘，徐 驍.針灸加中藥治療糖尿病周圍神經病變的臨床觀察［J］.湖北中醫雜志，2010，32（1）：68－70.

［6］李仕明.糖尿病足與相關并發癥的治療［M］.北京：人民衛生出版社，2002：274－281.

［7］仝小林，倪 青，宋 軍，等.糖尿病中醫防治指南解讀［M］.北京：中國中醫藥出版社，2009：110－129.