食管賁門癌術后胃功能性排空障礙10例治療分析

閔庭明,王啟斌,陸玲玉

(江蘇省泰州市高港人民醫院,1.胸外科;3.消化科,江蘇泰州,225300;2.江蘇省泰興市人民醫院胸外科,江蘇泰興,225400)

在食管賁門癌手術治療中,食管切除后胃代食管的手術方式應用最為普遍[1]。由于迷走神經的切除及胃的解剖特點發生變化,在一定程度上影響胃的排空功能,臨床表現為進食后飽脹不適,惡心,嘔吐,腹脹,營養狀況差等。本院 2005年1月—2011年12月共施行214例食管賁門癌術,其中10例發生胃功能性排空障礙,經保守治療取得滿意效果,現報告如下。

1 臨床資料

214例食管賁門癌術中,10例發生胃功能性排空障礙,男7例,女3例,年齡 39～72歲,平均60.3歲。其中經右胸三切口頸部吻合6例,經左胸主動脈弓上吻合3例,弓下吻合1例,發生于術后第6～28天。

臨床表現:病人在術后出現肛門排氣后停胃腸減壓,進食流質或流質改半流質飲食后,出現胸悶、氣促、上腹部飽脹、惡心、嘔吐及頑固性呃逆,嘔吐物為胃酸及宿食內容物,有酸臭味,有時內含有膽汁,嘔吐后癥狀可暫時緩解,消瘦,電解質不同程度紊亂。查體開胸側肺呼吸音降低,上腹部輕壓痛,胃振水音陽性,腸鳴音減弱,無氣過水聲。X線胸片示胸腔胃擴張,碘油造影示胃蠕動波消失。

本組10例患者均采用保守治療:持續有效胃腸減壓;每天用溫鹽水洗胃;在胃鏡或者X線下,置入十二指腸營養管,行腸內營養;靜脈補充營養,維持水、電解質、酸堿平衡,保證足夠營養;給予促胃動力藥物治療,如胃復安、多潘立酮、西沙必利、紅霉素等。

結果:10例經上述綜合保守治療均治愈出院。病程10～31 d。

2 討 論

近年來食管賁門癌術后發生胃排空障礙時有報道,術后發生胸腔胃排空障礙,由于大量胃液胸內潴留,嚴重影響患者的呼吸循環功能,影響患者術后營養狀況和生活質量,甚至造成胸腔胃穿孔等嚴重并發癥[2]。胃排空障礙為食管賁門癌術后少見并發癥,但本病的發病機制尚不十分清楚,一般認為,其發生可能與下列因素有關:①手術中不可避免的切斷了胃迷走神經,減少各胃腸激素的分泌,胃體間迷走-迷走反射弧中斷,影響術后胃張力的恢復,延緩胃的排空[3]。②胃上移至胸腔,使胃由原來的腹腔正壓環境變化為負壓環境,胸腔胃位于負壓胸腔內,胃擴張,胃與十二指腸之間壓力梯度改變,不利胃的排空。③胃完全游離后失去了周圍組織和臟器的依附,胃壁在一定程度上失去了張力,使胃收縮的振幅和頻率降低。④手術創傷導致胃黏膜出現炎癥水腫,引起幽門反射性收縮,影響胸胃的排空動力,并增加了排空阻力[4]。⑤術后胃腸減壓效果不佳,處理不及時,胃過度擴張,也可導致術后胃排空障礙。⑥患者對手術及預后焦慮引起植自主經功能紊亂,術后交感神經興奮,兒茶酚胺釋放增加使胃排空延遲。⑦術后營養不良,水電解質失衡,高齡,糖尿病,麻醉和術后鎮痛阿片類藥物等均為胃排空障礙的高危因素。⑧有資料顯示食管高位癌術后發生率遠高于食管下段癌,發病于食管胃吻合口位置有一定關系[5]。本組病例中行食管胃頸部吻合者,共發生6例,提示本病的發生可能與手術方式有關。

診斷胃排空障礙應區分是功能性與機械性胃排空障礙,2者在治療上截然不同。機械性胃排空障礙臨床癥狀較重,發病早,嘔吐物或胃引流物多接近于口腔及胃分泌物,內不含膽汁,機械性胃排空障礙一經確診,主張早期手術;功能性胃排空障礙主張保守治療,一般可治愈。盡早發現,及時處理是關鍵,患者往往表現為早期進食后出現不同程度的心悸、胸悶、氣急、上腹部飽脹、惡心、嘔吐及頑固性呃逆,嘔吐物為大量胃內容物,有酸臭味,內可有膽汁,嘔吐后癥狀可暫時緩解。查體開胸側肺呼吸音降低,上腹部輕壓痛,胃振水音陽性,腸鳴音減弱,無氣過水聲。胃腸減壓量600 mL/d以上。輔助檢查口服碘油造影動態觀察見胃蠕動減弱或消失,幽門間歇性開放,十二指腸營養管注入造影劑順利。24 h后胃內造影劑潴留。其中5例行胃鏡檢查見胃擴張,胃內有大量胃液殘留,吸盡胃液后,發現胃無蠕動或蠕動波較少,胃鏡可順利通過幽門。查無器質性梗阻即可診斷,同時在胃鏡下置入十二指腸營養管。為避免造成吻合口瘺發生,主張一般在術后2周后進行胃鏡檢查。

治療:①禁食、癥狀嚴重的行胃腸減壓,保持胃的休息狀態;②每天用3%的溫鹽水洗胃,以減輕胃壁水腫,促進功能恢復;③在胃鏡或者X線下,置入十二指腸營養管,行腸內營養,保證患者熱量供給,較靜脈營養經濟,避免長期靜脈補液的并發癥,大大降低治療費用,同時食物進入空腸后刺激胃泌素分泌,促進胃腸消化吸收功能和胃腸蠕動功能恢復;④靜脈輸注脂肪乳,氨基酸等靜脈營養,間斷輸血、血漿、白蛋白,由于長期嘔吐不能進食,及胃腸減壓,應維持水、電解質、酸堿平衡 ,補足必要的微量元素及多種維生素,保證足夠營養,低血鉀癥可導致胃腸道平滑肌張力低下,需特別補充鉀鹽;⑤輔助促胃動力藥物治療,如西沙必利,可促進胃腸肌間神經叢的節后神經釋放乙酰膽堿,發揮膽堿能作用。對整個消化道平滑肌均有促進作用[6]。術后早期給予胃腸營養時可將胃腸動力藥碾成粉鼻飼,以促進胃腸功能恢復,減少術后胃排空障礙發生。胃復安能促進胃腸和胃竇收縮,降低幽門和十二指腸張力,從而促進胃排空。給予靜脈滴注或肌注。⑥生長抑素靜脈滴注抑制消化液分泌。⑦中醫中藥。⑧患者由于術后長期惡心、嘔吐不能經口進食,治療周期長,治療期間作為醫護人員與病人多溝通,耐心細致地解說工作,消除病人的焦慮恐懼心理,幫助樹立戰勝疾病的信心。本組10例功能性胃排空障礙患者經上述處理后恢復胃腸功能。

由于胃排空障礙嚴重影響患者術后生活質量,應重視術前各種系統檢查,減少胃排空障礙的相關因素,可能對胃排空障礙具有一定預防作用。術前通過CT、胃鏡等了解食管病變的位置,大小及胃的大小。術前改善患者的營養狀態,加強營養支持,糾正低蛋白血癥,維持水電解質平衡,尤其糖尿病,低血鉀癥。術中胃的游離是胃替代食管,重建消化道連續性的重要手術步驟,不能過度牽拉或捏壓胃壁,造成胃壁挫傷,保護好胃血管,避免損傷,影響胃的血液供給[7-9]。游離時必須足夠長度,保證胃上提時無張力,必要時剪開十二指腸外側后腹膜。三切口時擴大食管裂孔以容納四指寬度為宜,必要時剪開部位膈肌腳,關閉縱隔胸膜時盡量將胃縮縫于食管床內。左胸手術時,膈食管裂孔膈肌腳需切開,重建食管裂孔時膈肌關閉要松緊適宜[10]。術后加強臨床護理,保持胃腸減壓通暢,利于胃排空功能恢復。

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