30例重癥急性胰腺炎個體化綜合治療護理體會

朱曉峰

(江蘇省如東縣人民醫(yī)院,江蘇如東,226400)

重癥急性胰腺炎(SAP)是由多種因素誘發(fā)的危重疾病,是因消化酶被激活后對胰腺自身進行消化所引起的急性炎癥[1-2]。2008年 1月—2011年12月,本院共收治重癥急性胰腺炎患者30例,對壞死感染者采用手術進行治療,而對壞死未感染者則采用非手術治療的“個體化治療方案”,取得較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共有重癥急性胰腺炎患者30例,其中男14例,女16例,年齡 28～84歲;發(fā)病原因:膽道疾病18例,暴飲暴食 8例,高血脂4例;出現(xiàn)全身并發(fā)癥19例,局部并發(fā)癥8例;均符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組制定的急性胰腺炎臨床診斷和分級標準。臨床表現(xiàn):所有患者均有不同程度的持續(xù)而劇烈的上腹部疼痛,且向腰背部放射,部分患者觸診時表現(xiàn)為肌緊張、壓痛、反跳痛;麻痹性腸梗阻及腹水5例;全身狀況不良、有明顯的循環(huán)障礙或重要器官功能不全6例。

1.2 輔助檢查

實驗室檢查:血、尿淀粉酶大于正常值3倍,白細胞計數(shù)增多、中性粒細胞核左移;血尿素氮大于12.5 mmol/L,肌酐大于176.8 mmol/L,空腹血糖大于11.1 mmol/L,血清鈣小于2 mmol/L。腹部影像學檢查:CT顯像胰腺輪廓模糊,與周圍邊界不清、難以辨認,且可見胰腺組織彌漫性增大;其中壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像6例,胰腺壞死4例。

1.3 方法

SAP一般治療方法:禁水、禁食,胃腸減壓;靜脈補液,維持水、電解質平衡;解痙止痛,對癥處理;聯(lián)合應用生長抑素與胰酶抑制劑以抑制胰腺分泌,并行抗感染治療。本院在此基本治療的基礎上,針對SAP病因和并發(fā)癥,對患者實施了個體化治療方案:①微創(chuàng)治療膽源性胰腺炎,本組病例中有11例行內窺鏡逆行膽胰管造影+鼻膽管空腸置管術;②合理的營養(yǎng)支持,先腸外營養(yǎng),再早期適時腸內營養(yǎng);③腹腔灌洗及引流治療,在B超引導下行腹腔灌洗4例,腸道功能得到較快恢復,臟器功能不全得到較快控制;④血液濾過,在SAP初期,進行血液凈化技術或腹膜透析聯(lián)合血液凈化治療,多采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH),可降低多臟器功能不全發(fā)生率,并能逆轉多臟器功能不全進展,改善預后,本組病例中有1例實施CVVH,療效滿意。⑤中藥治療,中藥大黃灌胃、芒硝腹部外敷。

1.4 結果

本組30例患者中,非手術治療(包括內鏡下行內窺鏡逆行膽胰管造影+鼻膽管空腸置管術)24例,手術治療6例;住院7～24 d,平均15.1 d;治愈、好轉出院28例,多臟器功能不全和中毒性休克各死亡1例。

2 常規(guī)護理

2.1 病情觀察

嚴密觀察生命體征并記錄;保留導尿,準確記錄出入量;保持呼吸道通暢,合理給氧。迅速建立靜脈通道,及時調整輸液量及速度,保持體液和酸堿平衡。及時留取標本,監(jiān)測血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血鈣、血氣分析、電解質、肝腎功能等,必要時測定中心靜脈壓,及時發(fā)現(xiàn)異常,為治療提供依據(jù)。所有患者均需行胃腸減壓,保持引流管通暢無阻,并定時記錄引流量,認真觀察引流液的性質、粘稠度以及是否有血性分泌物;觀察患者皮膚彈性、溫度以及粘膜色澤、紅潤程度[3-4]。

2.2 一般護理

休息與體位:患者需絕對臥床休息,休克者取休克臥位。禁水、禁食、胃腸減壓:向患者解釋禁水禁食以及胃腸減壓的目的和對疾病恢復的重要性;禁食期間予口腔護理,2次/d。營養(yǎng)護理:護理SAP患者時,應盡早給予空腸內營養(yǎng),全胃腸外營養(yǎng)支持一定時間后,可視患者腸功能恢復情況循序漸進地給予空腸內營養(yǎng),濃度從低到高,容量由少到多,速度從慢到快。心理護理:加強與患者的溝通和健康教育,進行各項操作前,解釋操作的目的、意義,以取得患者的配合;指導患者進行恢復活動,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心[5-6]。

3 個體化綜合護理

微創(chuàng)治療膽源性胰腺炎的護理:本組由膽源性疾病所引起的胰腺炎共18例,其中行經(jīng)內窺鏡逆行膽胰管造影+鼻膽管空腸置管術11例。護理體會:首先應加強圍術期處理、心理護理,術前向患者解釋病情的危重程度,需行手術治療的目的、方法及需患者于術前與術后配合的要點,以消除患者焦慮、緊張情緒和不必要的心理壓力。同時嚴密觀察病情,患者術后回病房后立即予監(jiān)測生命體征,并傾聽患者主訴如發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔吐等,嚴密觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。加強鼻膽管引流的護理和并發(fā)癥的觀察,鼻膽管要妥善固定,其末端應低于膽管水平,降低膽管壓力,以利引流通暢。嚴密觀察引流液的顏色、量、性質,如引流量突然減少,應及時查找原因,考慮是否有管道扭曲、堵塞或滑脫等;如引流出血性液體,考慮合并術后出血。每日用生理鹽水低壓沖洗鼻膽管,保持鼻膽管通暢;并囑患者避免劇烈咳嗽、嘔吐,以防鼻膽管滑脫[7-8]。

鼻空腸管的應用和護理:非手術患者采用鼻空腸管行空腸要素飲食治療。①鼻空腸管的選擇:應使用聚氨酯材料的Folcare螺旋形空腸管,因其長時間放置患者耐受性良好。②置管方法:可于胃鏡或透視下置管,置于屈氏韌帶下30～40 cm;并采用雙固定法,以防導管受壓、滑脫、扭曲;營養(yǎng)液滴注完畢后需及時關上鎖扣,用紗布包裹后放入患者上衣口袋內。③導管的護理:為確保導管正常使用,應經(jīng)常查看管道是否發(fā)生堵塞,并積極主動采取措施;每次暫停輸液時,用冷開水或蒸餾水30～50 mL沖洗管道2次;鼻飼液溫度應接近體溫,最佳溫度應控制在35～40℃;液體滴速宜快慢適中,速度太慢會使患者治療時間延長,得不到必要的休息,速度太快則易致腹脹、惡心等不適;主管護士應勤巡視、勤詢問,多觀察、多思考。

腹腔引流管、沖洗管的護理:置管前應將其重要性向患者解釋清楚,以解除患者憂慮,取得患者配合。手術患者常放置有多種引流管,應將各引流管進行標識,以便辨別。引流管或沖洗管周圍應以無菌油紗布包裹,并每日更換。密切觀察引流液的量、性狀及顏色并記錄,如引流量突然減少或引流出咖啡樣液體,應及時匯報醫(yī)生處理。保持引流、沖洗管通暢,通過放置雙套管行負壓吸引,負壓一般設置在100～200 mmHg,以保證引流充分。如發(fā)現(xiàn)引流管不通暢,可采用生理鹽水+替硝唑沖洗,方法有以下幾種:①可來回轉動引流管數(shù)次,或于快速沖洗時擠壓引流管,使填塞物或粘稠分泌物被沖刷出去,或加快沖洗速度,使混濁的引流液迅速被沖出;②暫時夾閉引流管,使進液管快速進入約500 mL生理鹽水后,再迅速放開引流管,靠較多液體的大沖擊力排泄出阻塞物,直至引流液澄清、引流管通暢為止。加強沖洗護理,動態(tài)監(jiān)測電解質變化情況,為防止低鉀血癥,可考慮在灌洗液中加10%氯化鉀10～20mL,沖洗液一般用等滲鹽水。如灌洗液混濁且有絮狀物,提示灌洗區(qū)有污染,可用3%乳酸鈉溶液或灌洗液加替硝唑進行灌洗。為盡可能沖凈腹腔創(chuàng)面,可調整沖洗液量和加快洗液速度[9-10]。

腹膜透析和血液濾過護理:腹膜透析要嚴格無菌操作,如有滲血、滲液應隨時更換,一般情況下腹部置管處敷料以每日更換1次為宜;管路受壓、被纖維素堵塞或產生氣泡,均表明透析液引流不暢,可采用按摩腹部或幫助患者改變體位等方法解決。若以上措施均未能奏效,可采用肝素5mg和尿激酶100萬U加等滲鹽水30～60mL,從腹膜透析管內快速注入并保留。注意觀察有無腹膜炎征象,觀察透析液性狀并記錄出入量,每日行透析液淀粉酶等檢查,嚴防透析導管牽拉、脫出。血液濾過時注意凝血功能監(jiān)測,同時調整全日輸液量,盡量在血液濾過結束前輸入,防止引起循環(huán)負荷過重。正確留取血標本,嚴禁在血液濾過的管路中抽取血標本,而應外周靜脈采血實施相關檢查。對于病情穩(wěn)定或血液濾過結束但仍需留管者,為防止導管堵塞和保持管路通暢,應隔日給予1∶2肝素鹽水封管,防止血腫發(fā)生,拔管后至少壓迫30 min,至觀察無異常情況為止。

中藥應用護理:中藥治療SAP的通常方法為大黃灌胃、芒硝外敷。大黃口服或灌胃的步驟為:將生大黃15～30 g加入開水200 mL中浸泡至深褐色,每次取約30 mL口服,每2～3 h服1次;不方便者可考慮胃管注入法,胃管注入大黃時應注意均勻緩慢推注,并在注入后夾管1 h;根據(jù)排便量調整大黃用量,通常大便1～2次/d為正常,若排便4次/d以上,可引起患者脫水和電解質紊亂,為減少大便次數(shù)可適當減少灌藥次數(shù)或停藥。芒硝外敷使用方法為:將中藥芒硝500～1000 g碾碎后裝入雙層棉布袋內,外敷部位為上腹胰腺投影區(qū)或中上腹部;約6～8 h后芒硝結成板塊狀,此時需重新更換外用藥和敷料,療程5～7 d。

加強健康教育和出院健康指導:針對患者和家屬的文化程度以通俗易懂的語言講解SAP的誘因、治療方法及護理措施等知識,以指導患者參與治療和護理。出院健康指導時,要告誡患者嚴格禁酒及酒精性飲料,注意健康飲食、節(jié)制飲食,少量多餐、少食脂肪類食物、多食蔬菜和水果;有膽道疾病者需及時治療,防止再次誘發(fā)胰腺炎;適量運動,勞逸結合;按醫(yī)囑服藥,定期復查。

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