三期四型辨證論治慢性乙肝

黃 峰 常占杰 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝病科 （咸陽(yáng) 712000）

慢性乙型肝炎是我國(guó)常見(jiàn)的慢性傳染病之一，嚴(yán)重危害人民健康。乙型肝炎病毒（HBV）作為一種非細(xì)胞毒性病毒，在感染機(jī)體后要持續(xù)生存下來(lái)，就必然不能被機(jī)體的保護(hù)機(jī)制所清除，即發(fā)生乙肝免疫耐受現(xiàn)象。免疫耐受是指機(jī)體免疫系統(tǒng)在接觸某種抗原后產(chǎn)生的特異性免疫無(wú)反應(yīng)（或稱(chēng)為負(fù)免疫應(yīng)答），但對(duì)其他抗原仍保持正常應(yīng)答的狀態(tài)。乙型肝炎慢性化的發(fā)生機(jī)制目前還未充分明了，但有證據(jù)表明，免疫耐受是關(guān)鍵因素之一［1］。針對(duì) HBV免疫耐受問(wèn)題，我們?cè)谂R床中根據(jù)其臨床表現(xiàn)，濕、熱、瘀、毒、虛等病理特點(diǎn)，以慢性乙肝腎虛邪伏立論，總結(jié)出慢性乙肝三期四型論治原則，對(duì)慢性乙肝進(jìn)行分型、分期治療，收到較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 腎虛邪伏是慢性乙肝的病機(jī)關(guān)鍵 HBV侵入人體有一定的潛伏期，其何時(shí)發(fā)病往往與機(jī)體免疫狀態(tài)密切相關(guān)，這一認(rèn)識(shí)與傳統(tǒng)中醫(yī)伏氣溫病相吻合，根據(jù)清代溫病大家柳寶詒的腎虛邪伏學(xué)說(shuō)，即邪盛侵入人體，是因?yàn)檎龤馓摚浔举|(zhì)是腎虛，邪氣乘虛侵入人體，伏于體內(nèi)，不立即發(fā)病者，即為伏氣或伏邪。乙型肝炎病毒伏于人體，何時(shí)發(fā)病，往往與人體正氣盛衰，或時(shí)氣的引發(fā)有關(guān)，取決于邪正雙方力量的改變。在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染［2］，慢性HBV感染為我國(guó)HBV感染的主要表現(xiàn)，臨床多見(jiàn)為家庭聚居型為主，由于感染后形成免疫耐受、加之病毒的變異、基因整合，這是導(dǎo)致臨床難治的主要原因。

臨床中不難發(fā)現(xiàn)慢乙肝患者大多是源于胎、嬰、幼兒時(shí)期病毒感染，臨床各階段都程度不同的存在著免疫耐受現(xiàn)象，在胎嬰幼兒時(shí)期由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，機(jī)體無(wú)法識(shí)別病毒，HBV伏藏機(jī)體而不發(fā)病，表現(xiàn)為HBV攜帶狀態(tài)，中醫(yī)認(rèn)為小兒的生理特點(diǎn)就是肝常有余、脾常不足、腎常虛，而病毒感染伏藏主要因于腎虛；這和溫病腎虛邪伏理論表現(xiàn)一致，故腎虛邪伏是慢性乙肝免疫耐受的病機(jī)關(guān)鍵。

2 濕、熱、瘀、毒是慢性乙肝的病理產(chǎn)物 HBV屬于嗜肝病毒，感染HBV，邪氣客之于肝，可致肝失疏泄、三焦氣機(jī)紊亂、水道不通；氣血阻滯、瘀血內(nèi)生；生濕生痰；陰陽(yáng)失調(diào)。臨床表現(xiàn)病程長(zhǎng)，病情纏綿難愈，易于阻滯氣機(jī)、影響血脈循行、損傷陽(yáng)氣、釀生濕熱，形成黃疸、脅痛、積聚、鼓脹，其臨床病證繁多，符合濕熱瘀毒致病特點(diǎn)。不同的是在疾病發(fā)展的不同階段，可雜以熱毒或痰瘀，若熱毒熾盛，則發(fā)展為黃疸，甚則疫黃、急黃；痰瘀日久則變生積聚、鼓脹。

總之，濕熱蘊(yùn)結(jié)是慢乙肝的發(fā)病基礎(chǔ)。濕與熱互結(jié)，具有如油入面、纏綿難分、易于彌漫、盤(pán)根于氣分、浸淫于血分的特點(diǎn)。濕為陰邪易傷人體之真陽(yáng)，熱為陽(yáng)邪易耗傷人體之真陰，濕熱蘊(yùn)結(jié)日久最易導(dǎo)致人體臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)。痰濁、瘀血是乙肝病程中的病理產(chǎn)物，濕、毒、虛貫穿乙肝的始終。

3 補(bǔ)腎祛邪法是治療慢乙肝的根本大法 基于腎虛邪伏是慢性乙肝的病機(jī)關(guān)鍵，濕、熱、瘀、毒是慢性乙肝的病理產(chǎn)物，無(wú)疑補(bǔ)腎祛邪是治療慢乙肝的根本大法。一方面腎虛表現(xiàn)在慢性乙肝臨床的全過(guò)程，另一方面濕、熱、瘀、痰、毒等邪氣反映在慢性乙肝病程的不同階段。

為此在治療方面就要謹(jǐn)守病機(jī)，察陰陽(yáng)，辨虛實(shí)。人體生命活動(dòng)，全賴(lài)腎之元陰元陽(yáng)的相互維系和推動(dòng)，腎者水火之宅也，為臟腑陰陽(yáng)之本，生命之源。“腎者，生氣之源也”，《難經(jīng)·八難》曰：“諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也，此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門(mén)，三焦之原。”五臟六腑之陰，非腎陰不能滋助；五臟六腑之陽(yáng)，非腎陽(yáng)不能溫養(yǎng)。因此腎陰為全身諸陰之本，腎陽(yáng)為全身諸陽(yáng)之根。腎陰和腎陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞最終導(dǎo)致人體正氣虛衰和疾病的發(fā)生。慢乙肝的發(fā)病關(guān)鍵在于人體正氣虛衰，不足以抗御外邪，導(dǎo)致疫毒侵襲而發(fā)病，正氣虧虛雖與腎密切相關(guān)，腎為先天元?dú)庵辉獨(dú)忭氁蕾?lài)后天水谷精微之補(bǔ)充和滋養(yǎng)。張景岳在《景岳全書(shū)·雜證謨·脾胃》中即有“凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之功，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半。”治療慢乙肝扶正之法在于調(diào)補(bǔ)脾腎，以平衡腎之元陰、元陽(yáng)，尤以補(bǔ)腎為要。

濕、熱、瘀、毒是慢性乙肝的病理產(chǎn)物，在補(bǔ)腎的同時(shí)還宜將清熱解毒利濕之法貫穿于治療全程，使?jié)窕療崆澹⌒皾u祛，人體臟腑氣血陰陽(yáng)則漸趨平衡。臨床在運(yùn)用清熱除濕法時(shí)，必須掌握好辨證要點(diǎn)，辨明濕與熱的偏盛和消長(zhǎng)變化，隨證加減，方能獲佳效。故補(bǔ)腎祛邪是治療慢乙肝的根本大法。

4 三期四型辨證論治 根據(jù)慢性乙肝感染自然史一般可分為3個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活動(dòng)或低復(fù)制期［3］。處于乙肝免疫耐受期的患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)由于沒(méi)有好的辦法，多不主張治療，但是，仍有眾多患者迫切要求治療，我們采用中醫(yī)補(bǔ)腎透邪治法，開(kāi)展打破乙肝免疫耐受的治療，積極為抗病毒治療創(chuàng)造條件，也同樣收到好的療效［4，5］。而對(duì)于免疫清除期的患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多主張抗病毒治療，療效并不滿(mǎn)意，我們采用抗病毒藥物聯(lián)合補(bǔ)腎透邪中藥內(nèi)服，效果優(yōu)于單用干擾素或核苷類(lèi)似物［6］。非活動(dòng)或低復(fù)制期的患者，采用補(bǔ)腎透邪中藥內(nèi)服補(bǔ)脾腎以滋元陰元陽(yáng)可以提升免疫，穩(wěn)定病情，利于恢復(fù)。

在中醫(yī)臨證治療中，我們提綱攜領(lǐng)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、病機(jī)關(guān)鍵、病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)，將慢乙肝分為：

4.1 腎虛邪伏型 患者往往有家族史，染病時(shí)間長(zhǎng)，臨床癥狀不明顯或無(wú)癥狀，肝功能檢查正常，HBV－DNA陽(yáng)性，e抗原陽(yáng)性。治以補(bǔ)腎透邪，方選加味壽胎丸。腎陰虛者可加熟地、龜版、山萸肉、枸杞等，腎陽(yáng)虛者加用制附片、肉桂、干姜、淫羊藿、仙茅等。采用以上補(bǔ)腎透邪中藥內(nèi)服，激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)，打破免疫耐受，為抗病毒治療創(chuàng)造條件［6］。

4.2 氣陰不足瘀毒型 兩脅隱隱作痛、疲乏、手足心熱、頭昏、雙目干澀、腰膝酸軟，舌淡或暗紅，苔薄白或苔少，脈細(xì)無(wú)力［7］。肝功能異常，治以健脾益腎，活血解毒；口服養(yǎng)木丹顆粒（黃芪、黨參、靈芝、丹參、虎杖、仙靈脾、女貞子、首烏、赤白芍等。）

4.3 氣血阻滯瘀毒型 面色晦暗，蛛絲血縷、赤砂掌，脅下積塊，肝功異常，球蛋白升高，超聲檢查提示：脾大，肝纖維化檢查各項(xiàng)指標(biāo)升高。該型患者往往病程長(zhǎng)，肝臟炎癥重，有程度不同的纖維化情況，治療主要以抑制病毒復(fù)制，減輕肝臟炎癥，恢復(fù)肝臟功能，抗纖維化為主，中醫(yī)治療主要是以活血為主，兼以補(bǔ)益氣血。口服柔木丹顆粒治療（生黃芪、山藥、丹參、玄參、浙貝母、山楂、鱉甲、茯苓、當(dāng)歸、川芎、三七粉、水蛭末等）［8］。

4.4 濕熱阻滯瘀毒型 口苦，脅脹痛，黃疸，納呆，舌紅，苔黃膩或厚膩，脈弦滑。該型變證較多，病機(jī)復(fù)雜，不同階段均可出現(xiàn)，可見(jiàn)于慢性肝炎的急性發(fā)作或重癥化，肝臟炎癥壞死程度相對(duì)較重，治不及時(shí)，可以重癥化。中醫(yī)治療按黃疸、急黃、疫黃論治。中醫(yī)治療以化濕解毒，涼血消瘀為法，口服清木丹顆粒（蒼術(shù)、白英、生山楂，厚樸、郁金，漢防已、蚤休、黃芩，丹參、赤芍，柴胡等）［9］。

總之，腎虛邪伏貫穿于慢性乙肝整個(gè)病程，在慢性乙肝的整個(gè)診療過(guò)程中，應(yīng)把握腎虛邪伏病機(jī)，根據(jù)其病理特點(diǎn)（標(biāo)證）進(jìn)行加減用藥，標(biāo)本同治方可收到好的療效。

［1］黃 昂，徐向升.乙型肝炎慢性化過(guò)程中免疫耐受機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2009，12（5）：388.

［2］Lai CL，Ratziu V，Yuen MF，et al.Viral hepatitis B［J］.Lancet，2003，362（9401）：2089－2094.

［3］MCMAHON BJ，ALWARD WL，HALL DB，et al.Acute hatitis B virus infection：relation of age to the clinical expression of disease and subsequent development of the carrier state［J］.J Infect Dis.1985，151（4）：599－603.

［4］黃 峰，寇小妮，解新科.加味壽胎膠囊對(duì)乙肝免疫耐受患者 ALT及 TNF－α的影響［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2011，31（5）：43－44.

［5］黃 峰，劉鳳莉，寇小妮，等.加味壽胎膠囊對(duì)乙肝免疫耐受患者血清IL－2、IFN－γ的影響［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（5）：49－50.

［6］黃 峰，劉鳳莉.加味壽胎丸聯(lián)合干擾素治療乙肝免疫耐受患者2例［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（1）：99－100.

［7］黃 峰，常占杰，劉鳳莉.養(yǎng)木丹顆粒治療慢性乙型肝炎氣陰不足瘀毒型57例療效觀(guān)察［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，24（6）：44－45.

［8］黃 峰，劉鳳莉.柔木丹顆粒治療慢性乙型肝炎氣血阻滯瘀毒型67例療效觀(guān)察［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，27（4）：24－25.

［9］李日向，常占杰，黃 峰，等.清木丹配合拉米夫定治療慢性乙型肝炎50例［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（12）：1614－1615.