溫補法治療痰濕型月經稀發體會

馬 彥 薛利琴 黃 昕 指導 傅春華 成都中醫藥大學（成都610000）

月經稀發主要見于多囊卵巢綜合癥的月經改變，嚴重則閉經。臨床常伴無排卵、不孕、高雄激素血癥、肥胖及卵巢增大和多囊性變。青春期如伴有臨床和生化的高雄激素表現，45%～57%是PCOS。較多學者認為，青春期月經稀發不是青春期HPO軸發育成熟的過渡階段，而是PCOS的早期征兆［1］。《丹溪心法》［2］中曰：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”。素體肥胖，或恣食膏粱厚味，或脾虛，運化水液功能失職，又有腎陽虧虛，氣化無力，影響體內津液疏布，終致痰濕內生，氣機不暢，胞脈受阻而經閉。

1 對溫補法的認識 溫補學說在明代形成。明·薛立齋更有所闡發，他重視脾胃的作用而強調溫補的重要性，認為大多雜病屬內因，為形氣病氣俱不足，當補不當瀉。至張景岳首創“陽常不足，陽本無余”之論后，溫補學說業已形成。此論一改先賢朱丹溪的“陰常不足，陽常有余”之說，開一代溫補學說之先河。張氏認為，真陰真陽是人體之本，但強調“陰以陽為主”之論點，因為陰氣的生成衰敗是以陽氣功能起主導作用的，因而提出了著名的“得陽則生，失陽則死”，“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”［3］。

2 月經稀發的病因 月經稀發的常見原因有氣血不足、腎虛（腎精不足、腎陽不足、腎陰虧虛）、肝郁及痰濕。成都環境潮濕，臨床上痰濕導致的月經不調占大多數。

2.1 月經與氣血的關系 婦女以血為用，經、孕、產、乳均離不開血，然氣為血帥，氣行則血行，氣血調和則月經正常［4］。

2.2 月經與腎的關系 《內經》：“腎氣盛，天癸至，月事以時下，《傅青主女科》謂“經水出諸腎”，《醫學正傳·婦人科》有“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經血自以干涸”。說明月經的物質來源本于腎。腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣，既藏先天之精，又藏后天之精，為生殖發育之源。精能生血，血能化精，精血同源而互相資生，成為月經的基礎物質。精又能化氣，腎精所化之氣為腎氣，腎氣的盛衰，主宰著天癸的至與竭［5］。

2.3 月經與肝的關系 《婦人大全良方》曰：“婦人以血為用，惟氣順則血和。”肝藏血，肝的精血充盈，藏精儲血功能正常，余血方可下注血海，使沖脈滿盛，月經如期而至。《理淪駢文》：“肝為血海，藏血故也。”葉天士《臨證指南醫案》：“女子以肝為先天”。肝具有儲藏血液和調節血量的作用，其調節血量是在疏泄作用下完成的。肝主疏泄，性喜條達，惡抑郁；喜柔惡剛，升降氣機，以通為順；肝氣條達，情懷舒暢，則氣機通暢，血脈流暢，血海按時滿溢，月經如期而至。《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”［6］。《普劑方·婦人諸疾門》曰：“婦人室女以肝氣為用，蓋肝乃血之府庫，肝即受病，經候衍期，或多或少，或閉斷不通”。

2.4 月經與痰濕的關系 《婦人大全良方》［7］中說“婦人月水不利者，由勞傷氣血，體虛而風冷客于胞內，傷于沖任之脈故也。在成都這么潮濕的地方，臨床上經常會看到濕邪所導致的月經不調，當然這里指的濕邪包括外濕和內濕。正如《丹溪心法·中濕四》［2］中說“濕有自外入者，有自內出者，必審其方土之致病原。東南地下，多陰雨地濕，凡受必從外入，多自下起，以重腿腳氣者多，治當汗散，久者宜疏通滲泄；…。”臨床婦科上一般很少用汗法，因為女子乃多氣多血之體，常用溫補法，有時會收到意想不到的療效。一般肥胖飲食過度之人，而經水不調者，乃是濕痰。

3 古今醫家對痰濕型經閉的認識及治療 朱丹溪［8］曰：“有婦人病瘧，飲食少，經行不暢，診其脈，兩手并無”。先以虛寒治之，四物加附子、吳茱萸、神曲丸。后診治時并無倦怠故作實熱治之，用三花神佑丸。分析曰：“經不行者，非無血也，為痰所礙而不行也；無脈者，非血衰少而脈絕也，積痰生熱，結伏而脈不見爾”。葉以潛曰：“滯者不宜過于宣通，通后又須養血益陰，使津血流通”。楊志一［8］曰：“肥盛之婦，喜啖油膩生冷，脂肪阻滯，濕痰壅積，妨礙卵巢之分泌，發為經行后期，甚則經閉不行。宜用辛香快脾之劑，加減香砂六君子湯”。門成福［9］曰：“痰濕內盛，阻滯沖任，經脈不通而至經閉，化痰濕，行氣滯，通經脈為治療大法”。厐泮池［9］曰：“經凈后應用補益肝腎之劑，一旦出現體溫上升現象，服用養血活血、理氣通經之劑，以促其體溫較快上升，10多天后月經自行”。朱南蓀［9］曰：“肥胖型經閉平時宜溫脾益腎，調補氣血，以參苓白術散加肉桂、鹿角片、巴戟天、仙靈脾投之，行經期間用通瘀煎活血化瘀”。

臨床上對于痰濕型月經稀發的患者只要帶下量減少，白帶質變稠，痰濕即已大除，再加用活血痛經藥，多用蒼附導痰湯，之后用桃紅四物湯加味，在攻的同時要不失時機的加入破血之品。對于腎氣不足、沖任不充的月經稀發取菟絲子、淫羊藿，益腎以調沖任；四物湯加制香附、澤蘭葉、桃紅養血活血、理氣生血，更加牛膝入肝腎為活血通經之引經。

4 典型病例 袁某，21歲，2010年08月28日首診。月經稀發，量多，LMP：2010年08月04日，肥胖，易出汗，舌淡紅苔薄白，脈右關左寸浮，右尺可及，辨證：脾腎精氣不足。方藥：楂曲平胃散合歸芍五子衍宗丸。薏苡仁30g，枸杞、山楂各20g，當歸、白芍、蒼術、厚樸、陳皮、菟絲子、沙苑子、覆盆子各15g，鹿角片12g，建曲10g，川芎9g。

2010年09月04日二診：月經仍未來潮，脈右弦滑，左弦少力。辨證：肝郁腎精不足夾痰濕。方藥：逍遙丸合楂曲平胃散合五子衍宗丸。茯苓30g，菟絲子、枸杞、熟地、山楂各20g，當歸、赤芍、白術、香附、蒼術、厚樸、肉蓯蓉、雞血藤各15g，建曲、鹿角片各10g，川芎6g。

2010年09月25日三診：月經錯后14天來潮，現已血止。舌淡紅苔薄白，脈右關浮，左關尺滑浮。辨證：腎精不足夾濕。方藥：右歸丸合楂曲平胃散合五子衍宗丸。山藥、茯神各30g，熟地20g，枸杞、山楂各20g，山茱萸、楮實子、菟絲子、蒼術 、厚樸 、桑椹子各15g，建曲10g，沙苑子、制附片（先煎）、生甘草6g。如眠差去附片及生甘草。

2011年02月22日四診：停經100天后月經來潮，LMP：2011年02月09日，現經后第七天，經前腹瀉。舌胖大苔白膩，脈緩滑。辨證：脾腎兩虛夾濕。方藥：異功散加歸腎丸加二仙湯。茯苓、山藥各30g，熟地 、枸杞子、菟絲子、白術各20g，黨參、陳皮 、山茱萸、當歸、巴戟天各15g，紫河車粉12g（沖服），羊藿10g，制附片（先煎）、生甘草各8g。因中醫治療多囊卵巢綜合癥需要較長時間，現患者還在治療中，但精神狀況明顯好轉，服藥期間月經可按期而至。

5 討 論 患者在整個治療過程中，先祛濕后補虛，應用了補腎填精、溫陽調經兼祛濕的方法。前三診運用了鹿角片，之后改用了制附片，鹿角片或制附片貫穿于整個治療過程中。研究表明：鹿角中含多種無機元素和多種氨基酸，具有抗衰老、性激素樣作用。《澹寮方》中斑龍丸的主藥為鹿茸、鹿角霜、鹿角膠，具有補腎助陽的功效［10］；附子是四川的道地藥材，長期以來，四川醫家以善用附子、干姜著稱。溫熱助陽是附子的主要功效，其性熱純陽，能上助心陽以通脈，下補腎陽以益火，能溫一身之陽，凡陽虛患者均可隨證配伍［11］。

多囊卵巢綜合癥的患者多見肥胖，肥人多痰，加之四川環境潮濕，長期濕困脾，致脾腎陽虛。腎虛日久，損及腎陽，陽虛則寒，故治以溫腎助陽、活血調經為主，常用熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、附子、肉桂之類，使得腎陽得以溫煦，寒邪以去，瘀血以除，新血生，則病愈。正如張景岳謂：“欲以通之，無如充之，但使雪消則春水自來，血盈則經脈自至，源泉混混，又孰有能阻之者。”

痰濕導致月經稀發在臨床上有其特點，患者常常月經減少后體重增加明顯，神疲嗜睡，納呆多痰，白帶增多，或四肢麻木，脘腹脹滿，大便泄瀉。治療上常運用溫脾益腎，調補氣血之法，經期加用活血通瘀之品，并應兼顧他證。同時又要注意虛證與實證的區分，虛證者平時重在濡養精血；實證不能單用活血通瘀之品，以免傷正氣。

［1］曹澤毅.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：448.

［2］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京：人民衛生出版社，2005：36.

［3］裘端常.溫補法運用的臨床體會［J］.中醫研究，2001，14（2）：55.

［4］苗曉嶺 ，陳林興.56例月經過少的病因分析［J］.云南中醫中藥雜志，1997，18（1）：13.

［5］曹向黎.月經過少從腎論治［J］.陜西中醫，2009，30（12）：1695.

［6］楊 芍，張曉丹.從肝論治月經過少淺析［J］.現代中西醫結合雜志，2009，18（17）：2040.

［7］陳自明.婦人大全良方［M］.北京：人民衛生出版社，2005：23－24.

［8］楊志一.婦科經驗良方［M］.北京：人民衛生出版社，2008：19－20.

［9］單書健，陳子華.古今名醫臨證金鑒 下［M］.第2版.北京：中國中醫藥出版社，2011：139，146，151.

［10］李時珍，王育杰.本草綱目［M］.北京：人民衛生出版社，2004：950，966.

［11］丁兆平.神農本草經［M］.北京：華夏出版社，2009：430.