針灸治療慢性便秘診療特點的隨機對照文獻分析

劉璇,劉志順

(中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

慢性便秘主要是以大便排出困難、排便費力、大便次數減少等為癥狀,其發病率高,流行病學資料顯示,歐洲普通人群便秘的平均患病率為17.1%[1],我國北京普通人群慢性便秘的患病率為6.07%[2]。慢性便秘發病原因不明,且嚴重影響患者生活質量。目前西醫常規治療均是對癥通便,停藥即復便秘,長期應用副反應大。針灸治療確有療效,尤其有后治療效應,無副反應;但針灸的治療方法多,選穴組方、頻次、療程不一,難以推廣應用。近幾年不少隨機對照研究顯示針灸療效優于常規療法,本文以這些文獻為切入點,分析總結針灸的辨證、組方、選穴、刺激方法、頻次和療程特點,以期指導進一步的臨床規范化研究和應用。

1 文獻檢索和應用

1.1 檢索策略

檢索電子數據庫包括中文科技期刊全文數據庫(VIP,1989-2011)、CNKI(1979-2011)、MEDLINE,無語言和出版狀況的限制。檢索詞如下。

定義 RCT的限定詞:隨機對照試驗(randomized controlled trial,randomized trial,randomized)。

定義疾病的限定詞:便秘(constipation),慢性便秘(chronic constipation)。

定義干預方法的限定詞:針刺(acupuncture),電針(electroacupuncture),體針(body acupuncture),針灸(acupuncture and moxibustion),拔罐(acupuncture and cupping),穴位注射(water acupuncture),耳針(ear acupuncture),頭皮針(scalp acupuncture)等。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準

①研究類型。臨床隨機對照研究,包括隨機、半隨機以及提到隨機分組,但未說明隨機方法的研究;②研究對象。符合慢性便秘診斷標準,病程＞6個月;③干預措施。治療組操作方法包括單純針刺、電針、艾灸、穴位注射、穴位埋線、穴位按摩、耳針、頭皮針等,對照組包括西藥、緩瀉中藥、生物反饋或其他治療;④療效標準。排便困難積分,每星期自主排便次數,生活質量評分,大便性狀評分等國際及國內認可的療效評價標準。

1.2.2 文獻排除標準

文獻綜述,理論研究,動物研究,經驗總結;無診斷或納入標準,病程＜6個月或未說明病程者;雖有對照組,但未說明是否隨機的研究;以針刺聯合推拿、耳針或針灸聯合中藥等幾種刺激方式相結合為干預措施的研究;繼發性、器質性便秘(如直腸前突,糖尿病,脊髓損傷,肥胖,藥物等引起);腸易激綜合征便秘型;同一臨床試驗重復發表者。

1.3 檢索結果

MEDLINE中英文文獻共檢索出26篇,刪除6篇文獻分析,10篇不符合慢性便秘診斷,1篇為非隨機對照,2篇聯合非針灸操作,1篇對照組不符合要求,符合要求的共6篇,均來自中國,且與以下中文文獻重復。故無納入者。CNKI及VIP中共檢索出相關文獻318篇,按標題除去綜述、動物實驗及重復者后,共260篇,參照文獻內容除去診斷、研究方法、操作方法及療效評價標準不符的文獻,最終納入符合標準的文獻共 8篇[3-10],其中1篇為英文文獻。

此次研究納入的文獻均為隨機分組,其中 2篇為中央隨機,1篇為區組隨機,3篇為按隨機數字表隨機,2篇僅提及隨機字樣。對照組為西藥緩瀉劑或促動力藥。療效標準涉及每星期排便次數及便秘癥狀積分,包含大便性狀及排便困難積分等,且均無嚴重不良反應。各研究納入的人數在37～120例不等,最終納入研究對象共586例。

2 針灸治療慢性便秘診療特點

2.1 辨證特點

納入的8篇文獻均為辨病,其中1篇結合辨證。8篇文獻研究對象根據中西醫診斷標準中的癥狀診斷為慢性便秘,中醫辨病為便秘,病位在大腸。其中1篇結合了臟腑氣血辨證,納入對象為脾虛氣弱型便秘患者,其除常規穴位外,注意健脾益氣,配合三陰交、氣海。

2.2 組方選穴特點

在8篇文獻中,共涉及13個穴位,共計30穴次,出現頻次較高的腧穴有天樞(7篇,占7/8)、大腸俞(4篇,占4/8)、足三里(4篇,占4/8)、上巨虛及三陰交(各3篇,各占3/8)、支溝(2篇,占2/8)。可見,在選穴上主要是以募穴、下合穴、背俞穴等特定穴多見。涉及的相關經脈共7條,其中以胃經經穴最多,共8篇提及,占100%,共14穴次,占14/30;其次為膀胱經,4篇提及,占50%,共6穴次,占6/30;再次為脾經及任脈,各有3篇提及,占37.5%,各3穴次,占3/30。可見臨床多選用胃經經穴治療便秘。按部位分,下肢穴出現概率為12/30,腹部穴位出現概率為10/30,背腰部為5/30,上肢為 3/30,故在治療便秘時,主要以腹部及下肢部位穴位為主。

在組方上,納入的8篇文獻,3篇為單穴處方,均為天樞穴。余5篇多穴處方均是局部與遠端穴位相配合,并均涉及背俞穴、募穴、下合穴。背俞穴有大腸俞、脾俞,共5穴次,占5/30;募穴有天樞、關元、中脘,共9穴次,占 9/30;下合穴有上巨虛、足三里、陽陵泉,共8穴次,占8/30。其中募、合配穴2篇,天樞配上巨虛1篇,中脘配足三里1篇;俞、募配穴1篇,為天樞配大腸俞;俞、募、合三者配合的有2篇,為天樞、大腸俞及上巨虛。

2.3 針灸方法選擇

2.3.1 針刺方向及深度

提及針刺方向及深度的文獻共 5篇,針刺方向均為直刺。天樞穴操作根據胖瘦不同,進針深度在1.0～2.5寸(大約25～70 mm)之間,以突破腹膜,即操作者有破空感,患者有糾痛感為度。其中3篇文獻涉及天樞深刺與淺刺的比較,在這 3個研究中,僅 1篇提及隨訪,提示治療后6個月深刺組在每星期自主排便次數及每星期大便次數達4次的人數上與淺刺組比P＜0.05。可見,天樞深刺較淺刺起效快,療效持續時間長。此外,在便秘相關癥狀如減少排便不成功次數上,也顯示出一定的優勢。

2.3.2 針灸操作方法

提及的有針刺、電針及埋線。涉及針刺的文獻共6篇。針刺強調得氣,使氣至病所。針刺進針后或行提插捻轉,以患者有酸脹感為度。關于電針共有6篇文獻提及。電針頻率 3篇為 2/15 Hz,2篇為 2/100 Hz,1篇為2/200 Hz。可見電針頻率選擇在2～200 Hz范圍內,且采用高低頻交替刺激的方式。電針強度則較為統一,5篇以患者腹部肌肉顫動為度,1篇則以患者能耐受,不產生疼痛為度。其中僅1篇涉及電流強度大小,為10～30 mA。關于埋線的文獻僅1篇,謝云民等[8]認為將3號鉻制羊腸線3 cm植入天樞(雙)、大腸俞(雙)、關元、足三里(雙),深入肌層,2星期后大便性狀改善,每星期排便次數增加,總有效率達93.4%。

2.4 頻次和療程

8篇文獻均提及。其中7篇療程為4星期,1篇為2星期。4星期療程的研究均采用針刺或電針的方法,其中6篇為每日1次,1篇為每日2次。每星期治療頻率有4篇提及,1篇為3～5次/星期,1篇為4～5次/星期,2篇為5次/星期,故集中在3～5次/星期。另1篇療程2星期的研究采用埋線法,僅治療1次。可見,針灸治療便秘療程常為 4星期,日 1次,每星期 3～5次。

2.5 療效

2.5.1 每星期自主排便次數

有7篇文獻提及。進行治療前后次數比較者共6篇,且均有明顯差異。治療組與藥物組比較上,有2篇為治療前后每星期排便次數差值比較,僅 1篇提示治療組差值變化更大;余 5篇為療后排便次數平均值比較,其中3篇提示治療組療后排便次數較藥物組高。

2.5.2 每星期排便次數＞4次的人數

共2篇文獻提及,其療后排便次數＞4次/星期的人數百分比分別達77.1%,63.2%。其中1篇研究表明在治療第1星期開始,組間療效差異即有體現。可見,針灸治療便秘療效好,且起效快。

2.5.3 大便性狀評分

共有4篇文獻提及。組內比較,大便性狀均改善明顯。組間療后大便性狀評分均值比較,2篇提示治療組效果好。

2.5.4 排便困難積分

共5篇文獻,均提示排便困難程度較療前降低。療后排便困難積分平均值進行比較,僅 1篇提示治療組較藥物組效果好。

2.5.5 伴隨癥狀

便秘的伴隨癥狀有腹痛、腹脹、厭食等。關于腹痛,有 4篇文獻提及,治療后腹痛癥狀有明顯改善,其中1篇提示癥狀改善優于藥物組。腹脹、厭食僅1篇提及,療后癥狀評分明顯降低。

2.5.6 隨訪

共2篇文獻提及,1篇提示療后1個月各癥狀評分與療后比較仍無明顯差異;1篇則于療后1、3、6個月隨訪,每星期自主排便次數及自主排便次數達4次/星期的人數均較藥物組有優勢。提示針灸治療便秘療效穩定且持久。

2.5.7 安全性評價

所有文獻中僅1篇提及不良反應,3例對照組患者治療期間出現輕度腹瀉,未予特殊處理,5 d后自行緩解。

綜上所述,治療便秘時臨床多采用每星期自主排便次數來評價療效。針灸治療便秘療效好,且穩定持久,安全性好,與藥物相比有一定的優勢。但由于納入文獻較少,且大部分未行治療前后差值而是直接采用療后結果進行組間比較,故治療組與藥物組具體哪個效果好,還需進一步的研究來證明。

3 討論

因多數文獻診斷標準不確切,或采用中醫或采用自擬診斷標準,故將此次研究對象設定為病程＞6個月,且無器質性、系統性、藥物性等原因為誘因的慢性便秘患者,以利于文獻收集。此次納入文獻方法學質量高,均采用隨機對照的研究方法。隨機化的分配方法,使得治療組與對照組在影響療效及測量結果的背景資料上盡可能地相似,避免了醫生和患者由于偏向性而產生的不公平比較。在兩組具有可比性基礎上,治療組采用單純的針灸治療方法,對照組則為目前臨床中具有確切療效的治療方法,加上療效標準的規范化,能較好地體現針灸治療便秘的優勢。且納入的文獻診療特點描述較清晰,總結出的特點有直接指導意義。

3.1 辨證特點分析

在治療疾病前,首先就應根據患者癥狀體征辨明疾病的性質,臨床多采用辨病與辨證相結合的方法。而本次納入的研究主要是以辨病為主。所謂辨病,即對納入研究的患者不區分病位、病性,不采用八綱、臟腑、氣血津液辨證對患者進行辨證分型,均采用相同的治療方法。這一辨證方法體現了便秘患者診斷治療的共性,但未表現出個體差異。該方法方便于試驗操作,但相同的穴方對于不同證的患者效果肯定有差異,故并不能最好地顯示出針灸治療便秘的療效。而古醫籍則多根據病因按照臟腑八綱進行辨證,如《針灸大成》:“脾虛不便,商丘、三陰交灸三十壯”。亦有按經脈辨證者,如《靈樞·雜病》:“腹滿、食不化、腹響響然、不能大便,取足太陰……腹滿、大便不利、腹大、亦上走胸嗌、喘息喝喝然,取足少陰。”而此次研究僅1篇提出納入者為脾虛氣弱型便秘。

3.2 組方選穴特點分析

穴方是針灸治療處方的核心部分。此次納入文獻主要按以下原則進行選穴。①按部位選穴。便秘病位在大腸,故針灸治療該病時選擇位于腰腹部的腧穴,且主要是背俞穴及募穴。②循經選穴。胃經、任脈“循腹里”,足太陰之絡入絡腸胃,膀胱經“別入于肛門”,故臨床多使用胃經、膀胱經、脾經、任脈穴位,且胃經遠端以下合穴多見,體現經脈辨證的特點。③辨證選穴。脾虛氣弱型患者在天樞、上巨虛基礎上加入氣海及三陰交。④對癥選穴。支溝穴調節三焦氣機,通腑氣,為治療便秘的經驗效穴。

在穴方上,常用單穴天樞治療便秘。天樞穴位于腹部,歸屬胃經,且為大腸募穴,體現腧穴所在主治所及,經脈所過主治所及,陽病行陰的特點。配穴方法上多用局部與遠端穴相配合。且以背俞穴、募穴、下合穴配合多見。該病與大腸、脾胃直接相關,故主要為大腸、脾胃的俞募合相配。俞募配穴寓“陰病行陽,陽病行陰”之意,又“合治內腑”,故三者配合治療便秘有較好療效。

3.3 頻次和療程分析

治療時間也是影響針灸療效的主要因素之一。治療時間過短,治療間隔時間太長,不利于療效的積累,治療頻次太高又容易使機體產生耐受,使興奮性降低而影響療效。

慢性便秘病程長,反復發作難以治愈,治療總時間也相對較長,多為1個月左右。治療頻次上,一方面與針灸治療方法有關,埋線法2星期1次,而針刺或電針則每星期 3～5次;另一方面與患者體質也相關,針灸治病亦是消耗元氣的過程,體質好的患者每星期治療次數可多些,可每日1次,每星期治療5次或更多,身體較弱者次數則可少些,如隔日1次。

4 結論

臨床診治便秘以辨病為主。治療慢性便秘常用天樞、大腸俞、足三里及上巨虛等特定穴,選穴集中于陽明胃經及腹部、下肢部。主要配穴方式為遠近配穴,且以俞、募、合穴配合較常見。在操作方法上多用針刺及電針的方法,電針頻率多在 2～200 Hz,強度以肌肉顫動為度,對應電流大小約在10～30 mA范圍內。針刺或電針治療便秘時間多為 4星期,每星期 3～5次,每日1次。針灸治療便秘在增加排便次數,改善大便性狀,減輕排便困難程度,緩解伴隨癥狀上均有較好療效,且療效持久,安全性好。

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