我國社會醫療保險制度整合的內涵與條件

申曙光，侯小娟

(1.中山大學嶺南學院教授、博士生導師;2.中山大學嶺南學院博士研究生)

我國社會醫療保險制度整合的內涵與條件

申曙光1，侯小娟2

(1.中山大學嶺南學院教授、博士生導師;2.中山大學嶺南學院博士研究生)

我國社會醫療保險體系以城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險為主體，輔之以各種形式的補充醫療保險，如公務員補充醫療保險、職工補充醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險等。同時，各種基本醫療保險統籌層次較低(城鎮職工基本醫療保險基本上以市為統籌單位，而新農合和城鎮居民基本醫療保險則大多以區、縣為統籌單位)，各統籌單位具有一定的自主權，導致其相關政策規定具有較大的差異。由此形成了我國社會醫療保險“碎片化”的現象。我們認為，應當通過制度整合來解決“碎片化”所引出的問題，并以此來完善我國社會醫療保險體系，實現“全民醫保”的目標。

一、問題的提出

自1998年國務院通過頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發［1998］44號)建立起城鎮職工基本醫療保險制度后，我國先后建立起了新型農村合作醫療制度和城鎮居民醫療保險制度，將社會醫療保險的覆蓋范圍由城市擴展到農村、由從業人員擴展到非從業人員，并逐步推動“全民醫保”目標的實現。可以說，我國社會醫療保險制度從其開始改革試點至今的10余年間取得了較大的成就，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平不斷提高，運行機制和管理體制不斷完善和成熟。但不可忽略的是，由于特定的社會歷史條件和背景的限制，我國社會醫療保險制度自其改革之初就缺乏長遠的考慮和規劃，其發展和相關政策的制定往往是對于現實問題暴露或爆發的被動反應，同時受城鄉地域分割、戶籍制度、舊有社會醫療保險制度(計劃經濟時期，我國在城鎮地區推行勞保醫療和公費醫療，在農村推行農村合作醫療，而我國社會醫療保險制度改革也沿襲了這種城鄉分割的特點，在城鎮地區先后建立了城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民醫療保險制度，而在農村地區則建立了新型農村合作醫療。)等社會經濟因素的影響，我國社會醫療保險制度呈現出“碎片化”的現象——主要體現為城鄉分割、地區分割、人群分割和管理分割。［1］

這種“碎片化”的現象直接或間接地引發了社會醫療保險領域的一系列問題，如醫療保險制度“因人設保”，難以進一步將覆蓋范圍擴大到一些特殊群體，進而實現“參保全覆蓋”的目標;統籌層次較低，難以充分利用大數法則來充分地分散風險，進而提高醫保基金的風險調劑能力和醫療保障水平;醫保關系在不同制度、地區間轉移接續困難，損害參保人的既有權益和參保積極性，制約人才流動，阻礙統一勞動市場的形成;管理分割，業務經辦資源分散，導致財政重復投入和信息資源不能共享，增加了管理和運作成本;籌資方式和標準差異引起待遇水平的差異，不能根據其支付能力進行籌資，不能根據其醫療需求提供基本醫療服務和保障，進而導致地區和人群間公平性問題的產生;異地就醫問題突出，在相關規定和程序并不完善的情況下，容易損害參保人的權利。這一系列問題的存在是人們“看病難、看病貴”未能得到有效解決的重要原因之一，同時，這些問題如果得不到很好地解決，將從根本上阻礙我國社會醫療保險制度改革的進一步突破和社會醫療保險體系的長遠發展，不利于“全民醫保”目標的最終真正實現。而解決這些問題則需要從導致問題的根源入手，即消除社會醫療保險制度“碎片化”的現象，將目前分散、分割的社會醫療保險制度進行整合。

二、我國社會醫療保險制度整合的內涵

所謂社會醫療保險制度的整合，即打破城鄉分割、地區分割、人群分割和管理分割，將目前分散、分割的社會醫療保險制度進行規范、重組、協調和融合，建立起制度相對統一、責任明確、分擔合理、互助共濟的社會醫療保險體系，實現多種基本醫療保險制度和政策在內容、服務、管理等方面的協同配合，并逐步提高統籌層次、籌資水平和保障水平，縮小保障水平差異，最終建立起統一規范的制度框架。［1］社會醫療保險制度整合是一個動態的調整和推進過程，其最終目標是建立起更高統籌層次(省級統籌乃至全國統籌)的統一的醫療保險制度，以保障人人能夠公平地享有較為充分的基本醫療保障。而這個動態過程則體現為:在完善、優化目前各項醫療保險制度與繼續擴大醫療保險覆蓋面的基礎上，打破醫保制度的城鄉分割，實現地市統籌范圍內醫療保險制度的城鄉統籌;然后，打破職業身份界限，建立起更高統籌層次的統一的醫療保險制度框架，實現醫療保障體系的可持續發展，實現“全民醫保”。對于整合的理解必須抓住這個動態過程中的兩個重要節點——即中點“城鄉統籌”和終點“全民醫保”。

(一)醫療保險制度整合與城鄉統籌

自20世紀90年代以來，我國城鎮職工基本醫療保險得到了較快的發展，而農村的社會醫療保險則因受農村收入水平低、醫療服務機構經濟補償機制市場化和醫療服務價格上漲及貧困地區鄉鎮政府財政困難等社會經濟因素的制約，發展緩慢，農村醫療衛生資源貧乏，成為我國社會醫療保險體系的脆弱環節。［2］雖然近年來政府提出了城鄉醫保統籌和城鄉醫保一體化等措施來推動農村社會醫療保障的發展，但其進程緩慢、目標不明確、效果不顯著，未能從根本上減輕農村社會醫療保障的脆弱性。而進行社會醫療保險制度整合，將農村社會醫療保障建設納入到更大的框架之內，與城鎮社會醫療保障建設同步，甚至是予以更多的投入和政策傾斜，將更加有利于加快農村社會醫療保障的發展和農村醫療衛生資源的合理配置。

醫療保險制度的城鄉統籌作為社會醫療保險制度在地域范圍內的一種整合，是整合的一個方面和一個階段。被納入社會醫療保險制度整合范疇的城鄉統籌不是醫療保險制度的城鄉統一化和一致化，而是實現城鄉醫療保險制度的“統籌”、“協調”、“整合”、“優化”和“共享”，即“統一城鄉醫保制度框架，協調城鄉籌資水平和保障水平，整合城鄉基本醫療衛生服務資源，優化城鄉醫療保障管理與經辦體系，創建可共享的醫保信息平臺”。統一城鄉醫保制度框架要求將城鄉分割的醫療保險制度納入到統一的制度框架內，不能因戶籍原因形成制度建設的分割。協調城鄉籌資水平和保障水平，要求科學合理設計籌資機制，充分考慮困難群體和特殊群體的收入水平，采取財政補助等措施來減輕其籌資負擔，并不斷縮小城鄉醫療保障水平的差異。整合城鄉基本醫療衛生服務資源，要求城鄉基本醫療衛生資源分布應統籌協調、合理布局，城鎮居民和農村居民的醫療資源可獲得性和可及性應該大體相當，基本醫療服務質量也應大體相當。優化城鄉醫療保障管理與經辦體系，建立起統一的管理經辦體系和順暢的運行機制，提高運行效率，避免財政的重復投入和醫療資源的浪費。創建可共享的醫保信息平臺，要求將醫保信息系統的建設推向農村，同時，各地區醫保信息系統應按照統一標準和規范操作，為建立統一共享的醫保信息平臺奠定基礎。

(二)醫療保險制度的整合與全民醫保

我國社會醫療保險制度整合的最終目標是為了讓人人都能夠公平地享有較為充分的基本醫療保障，其實質就是要實現“全民醫保”的目標。而作為醫療保險制度整合“終點”的“全民醫保”應當具備如下特征:［3］

(1)全民覆蓋。全民醫保要求將所有國民納入醫療保險制度的覆蓋范圍，讓人人都享有基本醫療保障。首先，在制度政策規定層面，確保所有國民都能夠機會均等地被納入社會醫療保險，為沒有納入保險范圍的人群建章立制，而不能因其收入水平、受教育程度、身份等背景因素差異而被排除在制度之外，實現“制度全覆蓋”;然后，在制度政策貫徹落實層面，確保所有人群都能夠參與社會醫療保險，不斷擴大已有制度安排的社會群體的覆蓋面，重點關注和保障困難群體、弱勢群體，實現“參保全覆蓋”。全民醫保的實現需要經歷由“制度全覆蓋”到“參保全覆蓋”的漸進過程和轉變過程。

(2)籌資和醫療費用負擔的公平性。全民醫保要求實現籌資和醫療費用負擔的公平性。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫療保險費，相同支付能力的人繳納相同的醫療保險費，從而實現不同健康程度人群和不同收入水平人群的風險分攤。同時，也要求實現醫療費用負擔的公平性，即實現低收入家庭的醫療費用支出占總支出的比值應與高收入家庭的一樣，或者更低。

(3)保障水平和醫療服務利用的均等化。全民醫保最終將實現保障水平和醫療服務利用的均等化。首先，建立起醫療保障水平調整機制，隨著醫療費用、藥物價格、人們收入水平及政府財政收入的提高而適時調整。其次，實現醫療保障水平的均等化，強調每個人都有權利享受基本的保障水平，同時，每個人都能夠機會均等的獲得相同的醫療資源和質量。最后，實現醫療服務利用的均等化，強調具有相同醫療衛生服務需求的人可以得到并同樣地利用基本醫療衛生服務，而不受其他外在客觀因素的影響。

三、我國社會醫療保險制度整合的條件

(一)政治與政策條件

在國家層面，國務院所頒布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》、人力資源與社會保障部頒布的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》中都明確提出提高統籌層次的相關要求。可見，不斷提高統籌層次和保障水平并不斷縮小保障水平差距已成為醫療保障制度建設的重要方向。而在省級層面，部分省份關于社會醫療保保險體系發展方向所作的規劃和要求為整合提供了基礎和做了相關準備工作，有利于推進省級統籌范圍的全民社會醫療保險制度的建立。如，《廣東省基本公共服務均等化規劃綱要(2009-2020年)》明確規定“到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民”，“到2014年，全面建立城鄉一體化的基本醫療保險制度。”，“到2017年，全面建立統一的社會基本醫療保險制度，城鄉居民基本醫療保險制度與城鎮職工基本醫療保險制度并軌運行”，“到2020年，建立覆蓋城鄉居民的醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，實現基本醫療保障的均等化。”其發展路徑、方式和方向基本上與整合的過程和目標一致。浙江省在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中規定的“隨著經濟社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一。”“有條件的地區要采取多種方式積極探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理體系。”為整合的實施和推進提供了政策支撐。而江西省、四川省等在《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》中提出的“做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接”則為整合工作的推進做了準備工作。

(二)經濟社會條件

目前我國經濟社會發展水平為實現醫保城鄉統籌和推行全民醫保提供了經濟基礎和社會基礎。自改革開放以來，我國經濟呈快速增長趨勢，2010年國內生產總值397983億元，年平均增長超過了10%，人均GDP達到了4393美元。按照世界銀行的劃分，我國已進入上中等收入國家的行列。據國際經驗，德國、法國等典型國家在實現全民醫療保險時，采用購買力平價方法計算的以2004年美元現價表示的人均GDP都在3000美元以上，而我國在2010年則達到了3836美元，具備了進行整合實現全民醫保的經濟條件。［4］雖然城鄉統籌與經濟發展水平密切相關，快速、穩定的經濟增長速度對醫療保險制度實現全民覆蓋非常重要。［5］但值得注意的是，經濟發展水平是醫療保險制度整合的重要因素，但并非決定性因素，如已進行醫療保險制度統籌的廣東省清遠、惠州等市，寧夏石嘴山、固原等市，甘肅金昌、張掖等市，其經濟發展水平并不高，甚至是處于低水平。

同時，我國15—64歲的勞動人口比例自2000年來呈上升趨勢，在2010年達到了74.5%，其人口總撫養比也呈下降趨勢，勞動人口的不斷增加不僅有利于醫保基金的籌集，還為醫療保險制度的整合和健康發展提供了條件。而農業經濟總量的比重和非城鎮人口的比重也呈不斷下降的趨勢，在2010年分別為10.1%和50.05%，這在一定程度上說明了我國的工業化程度和城鎮化程度在不斷地提高，這既有利于醫療保險制度的城鄉統籌，也為制度的整合提供了有利的社會條件。

(三)制度基礎與地市經驗

雖然目前我國大部分地市的社會醫療保險體系采取的是“三元制”，部分地市采取的是“二元制”，少數地市已推行“一元制”。但城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療在制度上的趨同性為醫療保險制度的整合奠定了制度基礎。城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療在籌資主體、籌資方式、基金模式、保障期限上都一樣。兩者的籌資主體都是個人和政府，都以“家庭”的形式參保;籌資方式都是定額，每年規定繳納固定數目的醫療保險費，與個人的收入水平無關;基金模式都是統籌基金，不設立個人賬戶，體現醫保基金的互助共濟性;保障的期限只為參保人提供繳費當期的保障。同時，兩者在籌資水平和保障水平上的差距較小。兩者在制度設置和規定方面的一致性和趨同性為醫保制度的整合減少了障礙。同時，梅州市、江門市、馬鞍山市、成都市等地市已建立“二元制”社會基本醫療保險體系，東莞、深圳、中山市等地市已經建立起全市統一的“一元制”社會基本醫療保險體系(其中，中山將社會醫療救助制度納入社會醫療保險的框架內)。這些地市在整合前所做的準備工作、在整合過程中所采取的應對措施、在整合后所選擇的社會醫療保險制度模式及其整合的思路都為我國進行醫保制度的整合提供了寶貴的經驗。

［1］申曙光，侯小娟.我國社會醫療保險制度的“碎片化”與制度整合目標［J］.廣東社會科學，2012，(3).

［2］左學金，王耀忠.建立和完善農村醫療保障制度的幾點思考［J］.社會科學，2003，(12).

［3］申曙光，彭浩然.全民醫保的實現路徑——基于公平視角的思考［J］.中國人民大學學報，2009，(2).

［4］楊紅燕.全民醫保的國際經驗及啟示［J］.人口與經濟，2008，(5).

［5］張再生，趙麗華.發達國家醫療保障制度城鄉統籌經驗及啟示［J］.現代經濟探討，2008，(9).

本文系國家社科基金重點項目《中國醫療保障體系的制度整合與可持續發展研究》［項目編號:09AZD039］的階段性成果。)