循證護理在顱腦手術后預防深靜脈血栓中的應用

劉 華

(江蘇省揚州市第一人民醫院西區分院腦外科,江蘇揚州,225009)

顱腦手術創傷大,病情重,手術時間長,為了保證手術的順利開展,建立安全有效的靜脈通路,保證術中輸液、輸血的順利進行是顱腦手術的重要條件。手術中往往會放置深靜脈置管,而其中股靜脈置管穿刺相對于其他置管風險小,操作簡便,易掌握,但是也不可避免會出現各種嚴重的并發癥,下肢深靜脈血栓就是其中之一[1]。高危人群如果沒有預防措施患小腿深靜脈栓塞的機會為40%～80%,下肢近側深靜脈栓塞的機會為10%～20%,致命性肺梗死的為1%～5%[2]。為了延長術中放置的股靜脈置管術后使用的時間,減輕患者反復穿刺的痛苦,降低下肢深靜脈血栓的發生率,本科從2011年1月起將循證護理應用于術后置股靜脈置管患者中取得了滿意的效果,現報告如下。

1 臨床資料

2009年4月～2011年12月本科共行顱腦手術192例。術前診斷:硬膜外、硬膜下血腫共105例,顱內腫瘤 17例,顱內出血51例,動脈瘤11例,椎管內占位6例,硬脊膜動靜脈瘺2例;男134例,女 58例,年齡 16～83歲,其中放置右股靜脈120例,置入深度17～20 cm。將運用循證護理干預前的70例作為對照組,股靜脈置管時間7～10 d,將運用循證護理干預后的50例作為實驗組,股靜脈置管時間11～15 d。兩組患者在病情、年齡、性別、治療方法等一般資料統計無明顯差異,具有可比性。

對照組采用預防下肢深靜脈血栓常規護理:嚴格無菌操作,保持穿刺點敷料清潔干燥,輸液結束后均以含25 U/mL肝素液的生理鹽水正壓封管,對患者及家屬進行下肢功能鍛煉的常規健康宣教。實驗組則在此基礎上采用循證護理方法護理干預,比較2組患者并發癥發生的例數。計數資料采用SPSS 17.0統計軟件,資料采用四格表。P<0.01為差異有統計學意義。

結果:對照組70例患者共發生深靜脈血栓6例,而實驗組未發生1例深靜脈血栓。2組比較,差異有統計學意義,P<0.01。

2 循證護理

2.1 提出循證護理問題

根據顱腦手術后股靜脈置管的臨床特點提出以下兩點問題:①顱腦手術后深靜脈血栓形成的原因;②預防血栓有效方法、措施。

2.2 循證支持

根據提出的問題,應用計算機網絡檢索有關文獻,對資料的可靠性、實用性進行分析評價。查詢發現:血液高凝狀態、靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷是引起顱腦手術后股靜脈置管下肢深靜脈血栓的三大主要原因。

血液凝固性增高:顱腦手術后使用甘露醇、速尿等脫水、利尿劑使機體水分丟失,血液處于高凝狀態;使用止血藥,再加上大手術、創傷等導致大量促凝血物質釋放入血均可造成血液濃縮;部分顱內及重型顱腦損傷患者一旦出現下丘腦損傷就會出現高熱、高血糖、尿崩、應激性潰瘍等癥狀,從而增加血液黏稠度,增加水分丟失,減少水分攝入而造成血液高凝狀態[3]。

下肢血流緩慢:顱惱手術后合并偏癱,昏迷,或合并使用鎮靜劑或肌松劑,下肢肌肉收縮力下降,肌肉泵作用消失,使靜脈回流速度下降,血流緩慢;神經外科手術時間長,長時間手術制動也是造成血流緩慢的原因之一;臥床2周的患者下肢深靜脈血栓形成顯著高于臥床3 d的患者[4];若未執行正確的封管方法或封管量不足,在下次輸液時血凝塊堵塞股靜脈,使靜脈回流障礙。

血管壁的損傷:顱腦手術后使用氨基酸、脂肪乳等靜脈高營養制劑可刺激血管壁,易導致靜脈炎;手術導致血管損傷,血小板開始黏附并凝聚在損傷的血管壁,使血管內凝血啟動;股靜脈置管破壞靜脈壁完整,可引起多種生物活性物質的釋放,啟動凝血機制系統。文獻報道術中股靜脈頻繁異位重新置管可增加血管壁的機械損傷。

2.3 循證護理

正確封管:對輸入黏稠度較大的藥物如脂肪乳劑、人血白蛋白、血液等,先用生理鹽水20 mL脈沖式沖洗管路防止藥物沉積于管壁,再行封管,以免造成封管失敗。如患者劇烈咳嗽、煩躁等原因致下肢活動過劇,使靜脈內壓力過大,血液回流導管內,應及時處理,防止管腔堵塞。發現管壁內已形成微血栓時,必須用注射器抽出微血栓后再繼續輸液。留管期間患者用注射器抽取50 U/mL的肝素生理鹽水3～5 mL緩慢正壓封管,一邊推封管液,一邊把針頭退出肝素帽,邊推邊退。在推注封管液的同時需關閉小開關,再拔出針頭,就可確保小開關至針尖部維持正壓,而小開關關閉位置一定要靠近套管針延長管的起始部。每次輸液前先抽回血,感覺無阻力,很通暢的情況下再滴液,防導管內栓子注入血管內。如輸液不暢、堵塞時及時拔除導管,勿強行推注,以免引起血栓的脫落引起嚴重的并發癥。拔導管時先抽回血,目的是抽出導管內或導管末端可能有的血栓,防止拔管后栓塞。

預防性抗凝:預防用藥。低分子肝素為深靜脈血栓的防治,提供了一種有效而安全的手段?；颊叱Ｒ幨褂玫头肿痈嗡鼗虻头肿痈嗡剽}1次/d,0.4 mL皮下注射,低分子量肝素由于其半衰期長,皮下注射生物利用度高,出血的危險性小,劑量單一,是預防術后深靜脈血栓的首選藥。

嚴格執行床頭交接班制度:每班護士均要密切觀察雙下肢血運,皮膚溫度及色澤變化,每日測量下肢周徑(比較雙下肢同一部位的周徑之差,達到1 則有臨床意義),觀察有無腫脹。動態評估清醒患者的主訴,做好記錄。如有異常,及時匯報醫生處理,可行下肢血管彩色多普勒檢查確診,一經確診立即拔除股靜脈置管。

健康教育:①向意識清楚的患者、家屬講解股靜脈置管的護理要點、注意事項,講解深靜脈血栓的病因、危險因素,后果,提高患者、家屬的警惕;②告訴患者、家屬深靜脈血栓的常見癥狀,如有不適,隨時告訴醫生、護士;③多飲水,飲水量大于1 500 mL/d,有利于稀釋血液,促進血液循環,減輕高凝狀態;④避免高膽固醇飲食,多食水果和粗纖維的食物,保持大便通暢;⑤講解早期活動的重要性,指導患者早期主動、被動活動的方法,具體方法:第一,用小枕墊高患者的腳后跟,使患者小腿懸空,與床面形成20～30°角為宜,但要注意避免膝下墊枕,防止月國靜脈受壓;第二,幫助患者進行雙側足踝運動,即踝關節的被動背伸、跖屈和內外翻的“環轉”運動,頻率15～20次/min,每個動作重復20次;第三,幫助患者由跟腱起,自下而上的做比目魚肌、腓腸肌擠壓運動,使其沿靜脈血管血流方向形成壓力梯度,每側肢體按摩5 min;第四,予氣壓治療儀按摩雙下肢,上午、下午各1次,每次60 min;第五,膝關節伸屈運動,頻率15～20次/min,重復活動20～30次;第六,根據患者的病情由護士幫助患者進行第1次翻身,此后間隔2h翻身1次;第七,清醒患者鼓勵主動運動,指導患者行腹式呼吸,深吸慢呼10次,然后由肢體遠端向近端依次進行踝關節主動背屈和跖屈運動,踝關節主動內翻和外翻運動,頻率15～20次/min,行直腿抬高動作,每次動作保持收縮狀態5 s,放松5 s,所有動作各重復20～30次。術后2 h開始進行前3項活動,術后2～6 h內進行后3項,手術當日執行2次。術后第2天開始增加第4項,術后1 d后若患者意識蒙朧或昏迷時,繼續進行1～6項,但要求增加活動量;意識清醒者,鼓勵進行第7項活動。以上訓練除第4項外每天4次,分別在08∶00、11∶00、14∶00及17∶00由經過統一培訓的護士協助和指導下進行。對文化程度低、年齡大的患者、家屬講解時使用通俗易懂的語言,反復講解,回答其疑問。

[1]任金梅 股靜脈置管致下肢深靜脈血栓的護理[J].護理與康復,2006,5(1):6.

[2]黃 山.神經外科深靜脈置管后合并下肢深靜脈血栓臨床分析[J].中國實用醫藥,2009,11(4):83.

[3]劉婷婷.神經外科下肢深靜脈血栓形成原因及護理[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(4):158.

[4]林承懷.重型顱腦損傷后下肢靜脈血栓形成的因素分析與預防[J].中國臨床神經外科雜志,2011,16(1):45.