高屈曲假體行全膝關節(jié)置換術的康復護理

尤明蘭

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科,江蘇泰州,225300)

全膝關節(jié)置換術(TKA)是一種發(fā)展成熟、應用廣泛的外科技術,其目的在于緩解疼痛以及改善膝關節(jié)功能。膝關節(jié)屈曲°對日常活動極其重要,如爬樓梯時膝關節(jié)平均屈曲83°、坐起 93°、系鞋帶106°,某些特殊活動甚至要求膝關節(jié)屈曲大于160°(如跪拜、盤坐)。然而臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn),許多患者對TKA術后的膝關節(jié)屈曲功能并不十分滿意,原因在于采用普通假體行全膝關節(jié)置換后的屈曲活動°很少能超過120°[1-2]。在全髁型假體的基礎上改良而設計出的人工膝關節(jié)高屈曲假體,可以獲得更好的屈曲功能。該假體設計理念如下:①股骨后髁偏心距增大;②脛骨平臺后傾;③屈曲時前方阻擋降低;④凸輪-立柱結構改良;⑤髕骨厚度或股骨滑車溝外形改良[3]。手術前后精心護理以及康復指導是手術成功的關鍵因素之一,因而針對高屈曲假體行全膝關節(jié)置換的護理也日益引起重視。本科2006年6月～2009年12月對42例(42膝)患者均采用高屈曲假體行全膝關節(jié)置換術,取得滿意效果,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者 42例(42膝),其中男18例,女24例,年齡42～78歲,平均 65歲,合并高血壓病者12例,合并糖尿病者5例。術前診斷:退行性骨關節(jié)炎36例,創(chuàng)傷性關節(jié)炎6例。術前膝關節(jié)均有不同程°疼痛、畸形,上下樓梯以及行走活動受限。疼痛按視覺模擬評分法(VAS)評分為4～8分,平均為5.3分,關節(jié)活動伸屈范圍(ROM)為82～118°,平均96°。所有患者均采用Genesis II高屈曲全膝關節(jié)假體(SmithandNephew公司,USA)。

1.2 手術方法

腰硬聯(lián)合麻醉成功后,于大腿根部使用氣囊止血帶,采取膝前正中入路內(nèi)側髕旁切口。翻轉(zhuǎn)髕骨,切除前、后交叉韌帶以及半月板、髕下脂肪墊,行股骨、脛骨標準截骨。

適當松解內(nèi)、外側副韌帶以及后關節(jié)囊,切除股骨髁周圍以及脛骨平臺周緣增生骨贅。采取外翻5～7°位放置股骨髁假體,后傾 3°位放置脛骨平臺假體。切除髕骨周邊骨贅,電刀燒灼髕骨周源行去神經(jīng)化處理。

行試模復位后,對于無拇指試驗陽性者適當松解髕骨內(nèi)外側支持帶,松解程度以膝關節(jié)活動度能達到過伸3～ 5°、屈曲>135°、膝關節(jié)穩(wěn)定為標準。使用真空攪拌的萬古霉素骨水泥固定脛骨平臺以及股骨髁假體。

使用高壓沖洗槍沖洗創(chuàng)面,徹底清除術野中的骨碎屑、血凝塊、脫落的軟組織以及骨水泥碎屑。采用特制的墊片打擊器安放高屈曲墊片。放置兩根負壓引流管,采取屈膝90°位縫合關節(jié)囊,患肢加壓包扎。

1.3 結果

42例患者術后平均主動直腿抬高時間為3.1 d,術后平均住院時間為9.5 d;術后3 d內(nèi)VAS疼痛評分平均為2.4分。本組5例患者肌注度哌替啶,14例服用塞來昔布,其余均未使用鎮(zhèn)痛劑。術后隨訪15～18個月,平均16.8個月,均未發(fā)生感染、切口皮膚牽拉性壞死、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術后膝關節(jié)疼痛顯著緩解,上下樓梯、行走功能恢復,生活質(zhì)量得到提高。術后6周、12周、1 年平均 ROM 分別為 127°、135°、141°,術后1年膝關節(jié)協(xié)會評分(KSS評分)評分為95分。

2 護 理

2.1 術前護理

一般護理:完善術前常規(guī)檢查,指導患者進行股四頭肌、腓腸肌收縮運動和雙下肢直腿抬高運動,練習使用助行器、拐杖,術前指導患者在床上排大、小便,以預防術后因不習慣引起尿潴留以及便秘。術前3 d每日舒膚佳肥皂水清洗患肢術區(qū),術前30 min常規(guī)使用抗生素,以減少術后感染。

評估全身情況:必須準確評估患者術前健康狀況以及膝關節(jié)的功能狀況,老年患者各器官功能逐漸減退,手術承受能力相對較差,應詳細詢問患者既往有無基礎疾病,對合并高血壓、糖尿病的患者,完善心臟彩超、肺功能測定,評估患者心肺功能請相關科室會診,積極有效地降壓、降糖,改善心肺功能,使患者的血壓穩(wěn)定在150/90 mmHg以下,血糖穩(wěn)定在7 mmol/L以下。必要時檢查下肢血管彩超評估下肢血管病損情況。請麻醉科會診綜合評估患者心肺等重要器官的功能及全身營養(yǎng)狀況,了解其對手術的耐受性。

心理護理:患者長期忍受病痛的折磨,既對手術充滿希望,同時又擔心術后患肢能否達到理想效果,因而容易產(chǎn)生焦慮和恐懼。只有讓患者解除思想顧慮,消除緊張情緒,才能使其積極主動地配合治療及護理。護士應該多關心患者,讓其了解該手術的目的、方法及術后的康復程序、注意事項,同時介紹成功的病例,以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療和護理。

2.2 術后護理

術后基礎護理:本組患者手術皮膚縫合后予以暫時夾閉引流管,患膝加壓包扎2 h后開放一根引流管引流,并妥善固定,觀察引流的顏色、量以及性狀。若一根引流管堵塞,開放另一根引流管,48 h拔除2根引流管。術前、術中以及術后預防性應用抗生素。術后6 h保持膝關節(jié)屈曲20°位,以達到壓迫止血的目的;6 h后將患膝放置于伸直抬高20°位,以利于消除腫脹。術后48 h內(nèi),患膝局部予以冰袋冷敷,以達到緩解疼痛、降低局部溫度、降低組織代謝、減弱炎癥反應之目的。

下肢深靜脈血栓(DVT)的預防:術后第1天即開始腹部皮下注射低分子肝素5 000 U,1次/d,共5～7 d。患肢穿壓力階差的彈力襪,局部切口給予自粘彈力繃帶加壓包扎。患者回到病房麻醉清醒之前,幫助其進行被動肌肉按摩,責任護士用雙手從患者足跟開始,由遠心端向近心端交替擠壓腓腸肌,以促進血液循環(huán);麻醉清醒后,鼓勵患者主動進行腳趾的隨意活動、踝關節(jié)跖曲背伸及股四頭肌等長收縮,2～3 h 1次,5～10 min/次。術后第7、14天行下肢血管彩超檢查,明確有無DVT形成。

2.3 功能鍛煉

術后早期功能鍛煉應遵循循序漸進、強度由弱及強、時間由短及長的原則,注意避免“躍進”式功能鍛煉,以免造成患者因疼痛而規(guī)避鍛煉。護理人員需向患者詳細講解早期功能鍛煉的必要性,強調(diào)早期功能鍛煉是取得滿意功能恢復的必要條件。同時向患者解釋骨組織及軟組織重建的穩(wěn)定性和牢固性,以解除其對早期功能鍛煉的顧慮。

本組病例功能鍛煉分為 3個階段。第1階段:術后第1～3 d,主要是加強關節(jié)活動度及肌力練習,以提高關節(jié)控制能力。患者清醒后即可開始進行股四頭肌等長收縮以及“踝泵”鍛煉。第2階段:術后第3～4 d,強化肌力以增強膝關節(jié)穩(wěn)定性,恢復日常生活能力。直腿抬高鍛煉,起初患者可能因切口疼痛、害怕進展等因素而不敢進行此項鍛煉,護理人員應從旁輔助,一手托患肢足跟,一手托患肢小腿,協(xié)助患者抬高患肢至45°左右,停留3～5 s后緩緩放下,反復進行數(shù)次后可讓患者自行鍛煉。術后第3天開始進行持續(xù)關節(jié)被動活動器(CPM)功能鍛煉,CPM功能鍛煉可模擬正常狀態(tài)下膝關節(jié)活動環(huán)境,可以有效地防止膝關節(jié)粘連,縮短術后恢復時間。有學者主張術后即時進行CPM功能鍛煉。本組病例術后第3天開始進行,自 45°開始,2次/d,每次 30 min。鍛煉結束后即予以冰敷膝部30min以減輕疼痛,減少切口出血。術后10 d左右能夠鍛煉至屈曲達135°,保證患者術后基本生活需求。在此階段,患者容易產(chǎn)生害怕CPM鍛煉的情緒。護理人員應向其詳細講解CPM功能鍛煉的必要性及重要性,必要時可給予塞來昔布口服,以減輕疼痛并緩解緊張情緒。本組病例中有2例患者因懼怕CPM功能鍛煉而自行離院回家,導致術后膝關節(jié)功能恢復不佳。第3階段:強化肌力、提高關節(jié)穩(wěn)定性,逐漸恢復日常生活和運動。術后1周左右,在家屬及護理人員陪同和幫助下練習下地行走,初次行走時使用助行器,待肌力恢復后扶雙拐行走,先邁健側下肢。行走過程中需注意加強防護,以免摔倒,待適應后逐漸改為單拐行走,最終去拐負重行走。

2.4 出院指導

出院前,護理人員向患者及其家屬交代出院后的護理要點以及康復鍛煉的注意事項,逐漸恢復患肢肌力,提高膝關節(jié)穩(wěn)定性,改善下肢的負重能力以及步態(tài)。鍛煉順序遵循站-立-坐-蹲(術后4周)的原則,循序漸進、持之以恒。樓梯及衛(wèi)生間安裝扶手,謹防摔倒。體重超重患者,建議其適當減輕體重;向患者交代復查的時間。出院后進行電話隨訪,以了解患者鍛煉以及康復情況,針對現(xiàn)存的問題給予指導。

[1]Rnn K,Reischl N,Gautier E,et al.Current surgical treatment of knee osteoarthritis[J].Arthritis,2011,5:234.

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[3]陳 崗,吳宇黎,吳海山.高屈曲墊片與標準墊片全膝關節(jié)置換的早期療效對照研究[J].中華骨科雜志,2010,30:972.