鼻內鏡手術治療兒童慢性鼻竇炎的護理

褚薇薇

(江蘇省揚州市第一人民醫院,江蘇揚州,225001)

慢性鼻竇炎是兒童的常見病、多發病,主要是兒童鼻-鼻竇的解剖特點、胃食管反流、兒童的生活習慣等因素造成的。但因未成年人的鼻腔、鼻竇解剖和病理生理與成年人有明顯差異,機體免疫力弱,鼻黏膜功能有待完善,首先應考慮藥物治療,如無效而病程1～2年以上者考慮鼻內鏡手術治療[1]。2009年 1月～2011年1月本院對54例14歲以下慢性鼻竇炎患兒行功能性鼻內窺鏡手術,從術前、術后一般護理、術腔護理及并發癥護理等環節進行研究,形成了系統的護理方法,提高了療效并減少復發率,現報告如下。

1 資料及方法

1.1 —般資料

54例兒童慢性鼻竇炎中雙側發病50例,單側發病4例。男34例,女20例。年齡8～14歲,平均12歲。所有病例均為經過6個月以上的規范化保守治療無效,癥狀為鼻塞伴膿涕者35例,鼻后滴漏及慢性咳嗽11例,頭痛及嗅覺下降8例。前鼻鏡檢查及鼻內鏡檢查和鼻竇冠狀位CT檢查:中鼻道及鼻底大量膿性分泌物46例,嗅裂處見膿性分泌物8例。合并有雙下鼻甲肥大11例,鼻中隔偏曲12例。有支氣管哮喘史者5例。

1.2 治療方法

54例均行鼻內鏡手術,均在氣管插管全身麻醉下進行。鼻竇開放按照Messerklinger法由前至后進行,切除鉤突,開放上頜竇,切開篩泡,開放篩竇,保留中鼻甲,鼻中隔偏曲者行功能性矯正術,下鼻甲肥大者行下鼻甲外移術。

2 結 果

按1997年海口標準評定療效,將治愈及好轉評定為有效,本組54例兒童慢性鼻竇炎有效51例,有效率94.4%,無顱內及眼部并發癥出現。無效病例中多為篩竇區瘢痕黏連、中鼻道瘢痕黏連、篩竇區瘢痕黏連、上頜竇開口閉塞、竇口閉塞、中鼻道引流不暢。3名患兒經過2個月的術腔護理后均治愈,術后隨訪1年以上無復發者。

3 護 理

3.1 術前護理

心理護理:護理人員應根據患者的具體情況,詳細地為患兒親屬講解鼻竇內鏡手術的優越性和術前需要做的一些準備及配合事項,并耐心回答患者及家屬的相關問題,消除其顧慮,使患者保持良好的心態,積極配合治療。因此,積極的心理護理,加強與患者的溝通,不僅緩解了患者的緊張情緒,以配合手術更順利進行,并且建立了患者對醫護人員的信任感,增強了醫患共同戰勝疾病的信心,符合以人為本的人文醫學理念[2-3]。

術前準備:根據病情術前1～2周開始全身或鼻腔局部應用抗生素、糖皮質激素等術前用藥,調整過高的血壓、血糖,這樣可以減輕局部炎癥反應、減少術中出血和并發癥的發生。常規鼻竇CT檢查,可以了解鼻部病變的性質、范圍、解剖變異等情況,對指導手術,防止并發癥有重要的意義。術日晨測量生命體征,有異常及時通知醫生處理,以免術中發生意外。術前30 min以阿托品、魯米那、蛇毒血凝酶肌注。

3.2 術后護理

心理護理:焦慮是住院患者最常見的情緒反應[4]。有研究表明[5]焦慮和疼痛之間有密切關系,焦慮越重,機體痛閾越低,疼痛加重。因此,護士在術前應與患兒及家屬溝通,使之明白疼痛是鼻腔填塞引起。此外,由于手術后局部炎癥反應的刺激,導致組胺、白三烯、花生四烯酸等致病物質釋放增加[6]。術后鼻腔黏膜發生不同程度的腫脹,以上兩者均引起局部組織缺氧,壓迫分布于該區域的三叉神經末梢,從而引起鼻部疼痛、頭昏等。可教會其采取聽音樂、談心、看電視等感興趣的方式來分散注意力,緩解不舒適反應。

體位:全麻手術后去枕平臥6 h,頭偏向一側,禁食6 h,這樣有利于分泌物及血液流出,保持呼吸道暢通,防嘔吐引起窒息;全麻清醒6 h后給予半坐臥位,有利于呼吸、引流及減輕鼻痛和額部脹痛。

飲食護理:全麻術后如果麻醉和手術時間短,術后清醒快,吞咽功能恢復后可提前進飲進食,以補充機體生理需要,減輕不適癥狀[7]。

病情觀察及護理:護理的重點是異常癥狀的早期發現。由于患兒年齡小,表達能力相對較差;同時由于麻藥的術后幾小時內多數患兒還處于嗜睡狀態,因此,全麻術后需有專人在旁、心電監護、面罩及吸氧。勤巡視病房,密切觀察患兒的神志、面色、生命體征、血氧飽和度及鼻腔滲血等情況,并做好記錄。術后6 h內每隔15 min觀察生命體征1次,全麻清醒6 h后盡量保持半坐位,減少腫脹利于引流減輕疼痛。并向患兒及家屬說明體位的重要性,要求家屬協助執行。術后48 h內給予額鼻部冷敷,因局部冷敷,可使毛細血管收縮,通透性降低,減輕局部組織充血,抑制組織細胞活動,降低神經末梢敏感性,從而減輕疼痛,利于傷口愈合,可使用冷熱敷理療袋。夜間適當給予鎮靜藥物,以減輕痛苦。耐心地向患兒及家屬解釋,取得理解和支持,一同安慰患兒。

術腔護理:為了減少術后鼻腔結痂,鼻腔鼻道黏連,竇口閉合,促進炎癥、水腫消退,術腔清理尤為重要。手術3 d后取出鼻腔內填塞的高分子膨脹海綿,鼻腔部分通暢,如鼻腔內有少量滲血或反應性黏膜腫脹,滲出增加,此時可一日2次向鼻腔噴入減充血劑、鼻內糖皮質激素,適量滴入生理鹽水或抗生素眼藥水進行對癥治。術后第4天進行第1次換藥,清除術腔凝血塊、纖維滲出物、囊泡、息肉、肉芽及粘連組織,防止竇口、鼻腔狹窄和閉鎖,吸凈竇腔內黏稠膿性分泌物,0.9%生理鹽水500 mL(溶液中含慶大霉素+布地奈德)沖洗術腔,1個月內每周1次,之后酌情每2～3周1次,連續12～16周,直至黏膜上皮化。因部分兒童年齡小不能掌握沖洗要領,常常要教會家長,由其父母幫忙,注意沖洗方向及力度。撤出鼻腔填塞物后。如后鼻腔滲出減少趨于干燥結痂,此時應當減少或停止使用減充血劑,適當應用油性潤滑劑滴鼻。

并發癥觀察和護理:因鼻竇毗鄰眼球、視神經、顱底及頸內動脈,眼眶約2/3為鼻竇包繞,術中容易發生并發癥。故鼻內鏡手術可出現包括鼻腔內、眼眶內、顱內及全身性并發癥,而發生并發癥率與疾病的嚴重程度和手術者經驗的關系較大。本組發生鼻內并發癥共3例,發生率5.6%;無顱內及眼部并發癥出現。鼻內并發癥主要為術腔粘連閉塞和竇口閉鎖。須加強術后隨訪和換藥,清除術腔及竇口周圍病變組織,生理鹽水反復沖洗,保持術腔良好通氣與引,6名患兒經過2個月的術腔護理后均治愈。

術后注意觀察患兒有無眼痛,視力下降,復視,觀察眼瞼有無淤血腫脹,球結膜水腫、出血,眼球有無突出及運動障礙,有無瞳孔散大,直接光反射消失,間接光反射靈敏。如果有跡象表明出現了眼內并發癥,應立即告知醫生,并馬上抽出鼻腔填塞物,緩解血腫及視神經管的壓力,同時進行眼球按摩,緩解血腫對視網膜中央動脈壓迫,根據情況是否要輔助激素、脫水劑、神經營養藥物及促微循環藥物等治療。

在護理過程中如患者出現鼻腔持續流水樣分泌物,活動時頭昏,分泌物糖定量測定可明確為腦脊液。應同時嚴密觀察有發熱,抽搐,瞳孔大小及光反射,頸部有無抵抗感,病理反射等。給予平臥位,禁擤鼻、咳嗽及鼻腔內滴藥,同時可給予脫水、激素、廣譜抗生素,預防顱內壓升高及顱內感染發生。

3.3 出院宣教

囑出院后繼續用藥治療,包括口服藥、滴鼻、噴鼻、鼻沖洗等。鼻腔沖洗1次/d,連續3個月。鼻內鏡檢查當天避免沖洗鼻腔,防出血。3個月內勿用力擤鼻或用其他物刺激鼻腔。平時多吃蔬菜、水果;注意避免受涼,預防感冒加強體育鍛煉,增強體質,提高抵抗力,如有不適,隨時就診。

[1] 張 瑾.鼻竇內窺鏡手術治療未成年人慢性鼻竇炎的臨床觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(1):27.

[2] 劉學紅,巢自蓮,歐陽小玲.手術室整體護理對婦科手術患者圍手術期應激反應的影響[J].海南醫學院學報,2008,14(3):282.

[3] 來俊英,楊彩玲.腭裂患者的圍手術期護理[J].新鄉醫學院學報,2008,25(4):423.

[4] 董津芳.住院患者焦慮情緒的識別和干預[J].南方護學報,2004,11(1):1.

[5] 段海珍.鼻部手術后疼痛的臨床分析及護理[J].護理學雜志,1996,11(3):166.

[6] 施蘇青.鼻內鏡術后并發癥的觀察與護理[J].護理與康復,2006,5(5):364.

[7] 劉桂梅,莫福琴,曾小芬,等.耳鼻咽喉—頭頸外科手術患者全麻后進食時間的探討[J].護理與康復,2008,9(7):7.