上肢損傷洗方配合舌形肌瓣入路手術治療肱骨髁間粉碎性骨折42例

閆 靜 褚治國 邱振濤 寧夏自治區(qū)固原市原州區(qū)人民醫(yī)院骨科（固原756000）

肱骨髁間粉碎性骨折是一種比較復雜的骨折，而且移位嚴重。如果手術時機選擇不當，手術方法選擇欠妥，內固定的牢靠性不確切，術后還需要長時間輔以外固定，從而容易導致肘關節(jié)功能恢復欠佳。我科采用鋼板治療肱骨髁間粉碎型骨折，外用中藥熱敷42例，并且不作尺骨鷹嘴截骨，療效滿意。

臨床資料 本組26例，男性17例，女性9例。年齡20～48歲。左側8例，右側18例。開放性3例；閉合性23例。按照AO的分類，C1型5例，C2型10例，C3型11例。傷后至手術時間為6h～8d。

治療方法 臂叢麻醉；肘后正中切口，長約13～15cm。全部行肱三頭肌舌形肌瓣翻開暴露。所有骨折首先作髁間復位，用復位鉗夾持固定將粉碎的骨折塊，再用半螺紋松質骨作為拉力螺釘固定（是由內側擰入還是由外側擰入，根據骨折塊的大小而定。我們是骨折塊小的一側為擰入側，對側骨折塊大，拉力大，而且穩(wěn)定。如果螺釘由內側擰入，需要行尺神經前置）。使粉碎的髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦邸＠^之作髁上骨折的復位，鋼板塑性，尤其是兩臂的形狀與擬放置骨骼處相一致，便于鋼板與骨骼帖服，使骨折端固定牢靠。最后擰入螺釘。如圖示。

術后處理24～48h拔除引流。常規(guī)應用廣譜抗生素4～6d。術后1周內用石膏托固定制動。1周后定期取除石膏做適當?shù)闹鲃雍捅粍雨P節(jié)功能鍛煉。2周后拆線，用上肢損傷洗方［1］：伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪術、秦艽、海桐皮、牛膝、木瓜、紅花、蘇木各30g煎湯外用熱敷，每日2次，外敷2周。4周后完全取除石膏行肘關節(jié)無痛性功能鍛煉，但以主動鍛煉為主，適當輔以被動鍛煉。

治療結果 患者切口均為一期愈合。隨訪6個月～4年。按HSS方法評定［2］，本組優(yōu)34例，良7例，一般1例。無內固定物折彎折斷、骨折不愈合、骨化性肌炎及關節(jié)僵直的發(fā)生。

討 論 1 手術時機 肱骨髁間骨折一般為高能量損傷，多伴有較嚴重的軟組織損傷。如果為新鮮的開放性損傷或者伴有血管神經損傷的，宜急診行手術治療。對于閉合性骨折，無血管神經損傷的待腫脹消退，皮膚皺紋出現(xiàn)后行手術，手術時機一般為1周左右［3］。

2 手術入路 用肘后正中切口，肱三頭肌舌形肌瓣入路。有的學者認為，作肱三頭肌肌瓣，容易引起關節(jié)功能受限。但胥少汀［4］肘部骨折后較易發(fā)生關節(jié)僵硬。其主要原因有：①肘關節(jié)內及周圍組織出血、滲液等引起的纖維組織增生；②肘部涉及到關節(jié)面的骨折被漏診、延誤治療、復位不良、畸形愈合等；③肘部骨化性肌炎；④肘關節(jié)長期固定，未及時得到功能鍛煉。而且截骨后形成新的關節(jié)內骨折，增加術后發(fā)生醫(yī)源性創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險。如果術中確因髁間復位困難需行尺骨鷹嘴截骨。而且手術中操作要輕柔，手術中的粗暴操作也是影響愈合的重要因素。田震［5］認為手術入路的選擇要根據骨折類型和手術醫(yī)生對入路的掌握程度而定。現(xiàn)在的臨床文獻報道手術入路的不同對手術結果沒有造成明顯差異。筆者認為由于受基層醫(yī)院技術條件的限制，以及所針對的病員文化素質的限制，選擇肱三頭肌肌瓣入路更為實用。而且張復文［6］也認為尺骨鷹嘴截骨入路，缺點是“制造”了另一處“骨折”，常不被患者及家屬所接受。唐光耀［7］認為鷹嘴截骨入路雖顯露較好，但有發(fā)生截骨端內固定失效或不愈合的危險，手術過程中應加以注意。

3 早期功能鍛煉 術后1周間斷性取下石膏輕柔鍛煉，術后2周取除石膏行無痛性肘關節(jié)功能鍛煉，能有效避免關節(jié)粘連及僵直、防止肌萎縮骨質疏松地發(fā)生。正確指導和鼓勵患者進行功能鍛煉。絕對禁止被動強力伸肘進行活動，以及麻醉下強行手法鍛煉，以避免出血，加重組織纖維化，或者產生骨化性肌炎等不良并發(fā)癥地發(fā)生。

4 上肢損傷洗方組方為 伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪術、秦艽、海桐皮、牛膝、木瓜、紅花、蘇木等。為經驗方，具有舒筋活血、通利關節(jié)的作用，是預防關節(jié)強直的重要措施。

［1］ 岑澤波.中醫(yī)傷科學［M］.上海科學技術出版社，1985：242.

［2］ 劉云鵬，劉 沂.骨與關節(jié)損傷和疾病診斷及功能評定標準［M］.北京：清華大學出版社，2002：205－206.

［3］ 鄭新斌，林 森，余初祥，等.雙側鋼板治療成人肱骨遠端粉碎性骨折［J］.臨床骨科雜志，2007，10（5）：453－454.

［4］ 胥少汀.骨科手術并發(fā)癥預防與處理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：48.

［5］ 田 震.肱骨髁間骨折的外科手術治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（20）；163－165.

［6］ 張復文，卜海富.成人肱骨遠端關節(jié)內粉碎性骨折的治療［J］.臨床骨科雜志，2007，10（2）：131－133.

［7］ 唐光耀.不同手術入路治療肱骨髁間骨折療效對比［J］.白求恩醫(yī)科大學學報，2011，9（4）：276－277.