血管內介入治療腦靜脈竇血栓形成的臨床研究

武國德，張振昶，李 鑫，李健雄，曹 驊，張廷華，藤慶蘭，石正洪，羅福明

（1.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫院神經內科，甘肅 蘭州 730030）

血管內介入診療技術的開展為腦靜脈系統的血栓形成，尤其是腦靜脈竇血栓形成（CVST）的治療開辟了新的途徑，近年來不少小樣本報道的結果令人振奮，CVST預后因此有了極大改善。但由于血管內介入治療是一種新的治療手段，仍有待進一步完善，筆者回顧性分析了經治的21例患者，就多種方法聯合溶栓治療CVST的相關問題進行了探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年10月—2010年10月筆者經治或參與診治的CVST患者共21例，男9例，女12例，年齡14～52歲，平均（36.81±10.09）歲，所有患者均無高血壓、糖尿病史。臨床主要以頭痛、惡心嘔吐等高顱壓癥狀為主，4例患者有視力減退，3例患者有過癇性發作，偏癱2例，意識障礙2例；11例雙側視乳頭水腫；18例術前行腰穿檢查，其中17例患者腰穿壓力在220～480 mmH2O之間。6例患者頭顱CT或MRI在雙側或單側頂葉、枕葉、顳葉皮層或皮層下有梗死或出血病灶，5例患者靜脈竇部位密度或信號異常；17例患者CTV或MRV提示靜脈竇血栓可能。21例患者均有全腦血管造影檢查，結果上矢狀竇合并雙側橫竇8例，上矢狀竇合并單側橫竇6例，單側橫竇4例，竇匯、直竇及一側橫竇1例，下矢狀竇、直竇1例，一側乙狀竇1例。

1.2 研究方法

所有患者均做了血常規，生化，DIC全套，傳染病全套，EEG，胸部X線片等常規檢查，把病例資料的詳細信息及觀察項目以表格形式登記。與患者或患者家屬簽訂手術知情同意書。有基礎疾?。ㄈ绺腥镜龋┑幕颊呤中g前后需繼續治療原發病。術前準備：術區備皮，留置導尿，留置穿刺靜脈建立靜脈輸液通道，靜脈碘過敏試驗，術前4小時禁食水，術前半小時注射苯巴比妥鈉0.2 g等。手術在局部浸潤麻醉下進行，術中常規心電、血壓等監測。手術操作：常規左側股動脈穿刺置5F鞘管，穿刺成功后全程靜脈肝素化 （1 mg/kg），5F單彎造影導管行全腦血管造影，最后確定病變部位及靜脈回流延滯情況，并顯示雙側頸靜脈引流情況。再行右側股靜脈穿刺，置6F鞘管，在泥鰍導絲配合下把6F Envoy導管置于乙狀竇或更遠處，導管尾端接沖洗，生理鹽水持續沖洗。動脈溶栓：4F造影導管（SIMON導管較好）置于頸內動脈或椎動脈，經造影導管團注5萬單位尿激酶后持續泵入（1萬單位/分鐘）。靜脈竇內接觸溶栓：經靜脈從6F Envoy導管在微導絲配合下把eV3微導管盡可能置入血栓形成腦靜脈竇的遠端 （盡量在血栓全長的前1/3處），接微量泵團注5萬單位尿激酶后持續泵入（1萬單位/分鐘），先遠后近，邊溶邊退。泥鰍導絲、微導絲、擴張球囊輔助血栓機械損毀：泥鰍導絲、微導絲在高溫蒸汽下塑形成螺旋狀，在腦靜脈竇內來回抽拉或旋轉[1]，微導絲可單獨或與微導管配合操作；直徑為2～3 mm，長5～10 mm的球囊進入竇內后注入造影劑使之擴張，并輕輕來回抽拉 （圖1）。微導管留置接觸溶栓：針對病程較長的患者，常規動、靜脈聯合溶栓和導絲球囊等輔助碎栓治療后通暢不良的患者可留置微導管，術后每日泵入尿激酶30萬單位（1萬單位/分鐘），持續3～7天，可于24～48 h復查DSA造影。

1.3 療效評價標準

治愈：臨床癥狀消失，未遺留神經功能缺損，顱內壓恢復正常，DSA/MRV檢查靜脈竇完全通暢；顯效：臨床癥狀消失，未遺留或有輕微神經功能缺損，顱內壓恢復正常，DSA/MRV檢查靜脈竇部分通暢，有效靜脈回流通道形成；好轉：臨床癥狀減輕，有較明顯且持續的神經功能缺損，顱內壓仍高,但較術前下降，DSA/MRV檢查靜脈竇部分通暢，無或有不充分的靜脈代償形成；無效：手術前后各評價指標無變化或加重[1]。其中顯效和好轉為有效。

2 結果

21例患者從發病到手術治療時間，2周以內5例，2~4周8例，4~8周6例，8周以上2例；術前均有過降顱壓（甘露醇等）及對癥治療，2例患者在首診醫院接受過抗凝治療，療效均不明顯。所有患者在入院后12～48 h，平均26 h內接受血管內介入診療，給予動、靜脈聯合溶栓治療，同時應用導絲輔助機械碎栓處理，3例患者應用球囊輔助碎栓操作，1例患者微導管留置竇內接觸溶栓治療；21例患者中，14例完全再通，6例部分再通，1例無變化；病程2周以內的5例完全再通（圖2），病程2~4周的8例中有7例完全再通，1例部分再通；4~8周6例，2例再通，3例部分再通，1例無變化患者術后行微導管留置接觸溶栓治療后部分再通；8周以上的2例，1例部分再通（圖3），1例無變化。21例患者中有2例出現手術相關并發癥，1例患者術中出現意識障礙，立即停止手術，中和肝素，急查頭顱CT顯示幕下蛛網膜下腔出血，考慮淺靜脈破裂出血，給予對癥處理，于1周后二次手術溶栓后完全再通，1例患者操作過程中輔助球囊破裂，未造成相關損害。另有2例患者術后出現穿刺點血腫形成和上消化道出血，給予相應處理后出血停止。21例患者總有效率為95.2%（20/21），手術相關并發癥發生率為9.5%（2/21）。所有患者隨訪半年至2年，均存活，除1例無變化患者的視力完全喪失并伴神經功能損害，日常生活能力嚴重受限外，無復發及加重，有8例復查MRV顯示靜脈竇完全通暢。

3 討論

CVST是腦靜脈系統血管性病變中最常見的一類疾病，病因復雜，女性易患。臨床表現為急性或亞急性發病，癥狀具有多樣性，但以高顱壓征、靜脈性梗死或出血為主要表現，可導致視力損害、癇性發作、癱瘓、失語，甚至昏迷，嚴重者可因腦疝形成而危及生命[2]。過去由于診療手段的限制，許多病例不能及時診斷而延誤治療，加上傳統治療方法和療效評價存在不足，CVST治療始終沒有實質性進展，直到血管內介入診療技術的出現，讓CVST的診治有了質的跨越[3]。與傳統治療方法相比，血管內介入治療對CVST的療效以及預后的評估更加客觀準確，絕大多數患者因此獲益，預后有了很大的改觀。目前血管內介入治療被認為是治療CVST最有效的方法，盡管該技術尚處于發展完善階段，安全性有效性有待多中心研究的進一步證實，但初步的結果已讓人對其充滿信心[1，4-5]。

CVST血管內介入治療技術操作已日臻完善，不少研究都有比較詳細的介紹[1，3-4]，關鍵在于規范操作。本研究利用血管內介入治療技術，應用多種方法及器材對CVST進行治療，總有效率為95.2%，手術相關并發癥發生率為9.5%，因此該治療方法安全有效，這與吉訓明、李寶民等的報道結果相似[4-5]。該研究探討了CVST病程與手術療效的關系，結果表明病程在4周以內患者治愈率為92.3%（12/13），有效率為100%（13/13），病程在4周以后的患者治愈率為25.0%（2/8），有效率為50.0%（4/8），無效為25.0%（2/8），病程超過2月的患者常規血管內介入治療再通已無可能，因此CVST患者的療效與發病到接受介入手術的時間成負相關，時間越長療效越差。對于病程超過2月的患者，常規介入治療術后留置微導管接觸溶栓治療，可能對部分患者有效[7]。一直以來，CVST介入治療的適應證比較寬泛，但本研究發現病程超過10周的病例，即使多種方法聯合溶栓，其療效仍然很差（圖3），且手術相關并發癥增加。臨床觀察發現并不是所有CVST需要血管內治療，對于CVST患者是否適合手術也需要進行評估，部分患者內科治療是有效的，而病程超過3月且有嚴重神經功能缺失的患者已不適合介入治療[8]。筆者總結CVST介入治療的適應證：①高顱壓征；②短期內科藥物治療無效；③病程在8周以內；④靜脈性梗死或出血不是手術的禁忌癥[5]；⑤病程在8周以上可行留置微導管接觸溶栓、碎栓或支架輔助竇成形術[6-7]。對于有嚴重臟器功能衰竭者、近期外傷手術者、出血性疾病或出血傾向者、藥物治療有效者、兒童患者明顯側支循環建立者當不予介入溶栓治療為宜。

對于尿激酶溶栓治療CVST的一些問題我們進行了探討，譬如溶栓起點，有研究者主張先從血栓近端給藥，由近及遠，隨著血栓溶解,不斷將微導管向前推進，直至腦靜脈竇主干通暢[3]。筆者主張溶栓時把微導管置于血栓遠端，先從血栓遠端開始，由遠及近，邊溶邊撤微導管，直至腦靜脈竇主干通暢，觀點有三：一是導管導絲在向血栓遠端推進的過程中已機械拓出一條“隧道”，便于隨后導絲、球囊等輔助碎栓，二是團注尿激酶可在血栓遠端形成“尿激酶池”使尿激酶在血栓內保持較高的濃度和持續較長的時間，增強溶栓效果，三是由血栓近端溶栓，靜脈回流會讓血栓局部尿激酶濃度減少，還會有未溶血栓回流引起肺栓塞之虞。該研究所有患者均采用從血栓遠端開始溶栓及碎栓，由遠及近操作，另外在導管、導絲及球囊操作過程中，由于其自身的彈性作用，對近端血栓也有切割、攪碎的作用，增加了溶栓效果。另外有研究者認為彌漫性靜脈竇血栓血管內治療是難以進行的[8]，但本組資料中有8例彌漫性CVST，通過泥鰍導絲、微導絲導管技術在血栓內探出一條通道，使介入溶栓治療得以順利進行，因此彌漫性CVST不是血管內治療的障礙。

本組患者在圍手術期有4例出現并發癥，其中2例與手術有關，1例輔助球囊破裂，1例淺靜脈破裂出血，經過處理未造成嚴重的繼發損害。有報道導絲在碎栓操作中斷裂的病例[1]，筆者以為與操作有關，需要術者注意操作的規范細膩，每一次操作要在透視或路徑圖下進行，導絲導管或球囊在推進或抽拉時不宜幅度過大，防止造成導絲打結扭斷，導管打折，球囊拉入導引導管切割破裂等，只要操作仔細嚴謹，這些與操作有關的并發癥是可以避免的。出現并發癥時要有及時有效的應對預案及措施，對于導絲斷裂首先想法取出，可用專門介入器材如“圈套器”，如果取出困難盡量留在閉塞或遠端竇內或靜脈球部，保證斷裂導絲不移動且繼發損害最小。本研究資料中有1例操作中球囊破裂，首先回收球囊，體外檢查球囊是否完整，該例患者撤出球囊后檢查對位完整，一般情況下球囊都是完整的，不需特殊處理。1例術中出血患者出現頭痛嘔吐，打哈欠，反應遲緩，懷疑靜脈性出血，首先停止操作，魚精蛋白中和肝素，留置血管鞘，急診查頭顱CT顯示左側幕下蛛網膜下腔少量出血，考慮是微導絲穿透了乙狀竇的小屬支，停止手術，給予一般藥物處理，1周后行第二次血管內介入溶栓治療，完全治愈。

21患者通過電話、門診等隨訪半年至2年，平均1.5年，均存活，20例患者未出現復發及新發癥狀，日常生活能力未受影響；有8例復查MRV顯示靜脈竇完全通暢。1例病程10周的患者，隨訪期間視力完全喪失并伴有嚴重神經功能損害，日常生活能力嚴重受限。

盡管歐洲神經科學聯盟（EFNS）認為仍缺乏有力的證據表明CVST患者需要采用全身或局部溶栓治療，但國內研究結果表明血管內介入溶栓治療CVST是一種微創、成功率高、安全有效的治療方法，如能早診斷，絕大多數患者能因此獲益。當然血管內介入治療CVST有一定的風險，利弊相權取其輕，只要掌握好適應證，操作嚴謹規范，并發癥處理及時恰當，術后規范抗凝治療，加上血管內治療技術的發展，介入治療材料的日趨完善，其終將成為治療CVST最具前景的方法。

[1]武國德，吉訓明，繆中榮.腦靜脈竇血栓形成的血管內介入治療[J].中風與神經疾病雜志，2004，21（1）：39-41.

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[3]鄧幼清，姜衛劍，杜彬.腦靜脈竇血栓形成的診斷與血管內治療[J].中國卒中雜志，2007，2（9）：745-748.

[4]吉訓明，凌鋒，賈建平.多途徑聯合血管內治療顱內靜脈竇血栓形成[J].中華放射學雜志，2005，39（1）：87-91.

[5]李寶民，李生，曹向宇.出血性腦靜脈竇血栓的血管內治療[J].介入放射學雜志，2004，12（Suppl）：129-130.

[6]張強，李慎茂，吉訓明.血管內介入治療顱內靜脈竇血栓形成[J].介入放射學雜志，2007，16（5）：303-305.

[7]趙林，石建成，劉增品.改良溶栓方案治療靜脈竇血栓形成[J].介入放射學雜志，2009，18（3）：167-169.

[8]李寶民，曹向宇，李生，等.腦靜脈竇血栓血管內治療的臨床分析[J].中國現代神經疾病雜志，2008，8（6）：539-542.