超聲引導(dǎo)下液囊空腸管留置術(shù)

鄭紅雨，盧國(guó)浩，康利克，王小燕，李 燕，盧一郡

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

營(yíng)養(yǎng)支持是重癥患者基礎(chǔ)治療的重要措施[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）改善重癥患者的預(yù)后明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)[2]。經(jīng)鼻留置空腸管是實(shí)現(xiàn)EN的主要途徑。普通鼻空腸管操作復(fù)雜并且置入成功率低。盲插液囊管操作簡(jiǎn)單，但仍有諸多不足，將超聲技術(shù)引入液囊管的置入有助改善盲插的不足。本研究利用超聲引導(dǎo)液囊空腸管的置入，對(duì)比盲插組，探討超聲引導(dǎo)液囊空腸管置入在重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月—2011年9月我院急診ICU收治需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者193例，其中男122例，女71例。年齡范圍18~82歲。原發(fā)病包括腦外傷45例，重癥肺炎31例，慢性阻塞性肺病24例，腦卒中21例，重癥胰腺炎19例，其它器官衰竭或外傷的重癥患者53例。以上患者隨機(jī)選擇分為兩組，一組106例進(jìn)行超聲引導(dǎo)下液囊管置入，另一組87例進(jìn)行液囊管盲插。

1.2 設(shè)備與材料

①儀器采用百勝公司的Esaote MylabtmFive便攜式彩色超聲診斷儀，探頭為3.5 MHz的MCA431型腹部探頭。②浙江省衡洲市醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的I-A型液囊空腸管。

1.3 液囊空腸管的置入

1.3.1 超聲引導(dǎo)下置入

患者保持半臥位或臥位狀態(tài)，首先估算鼻至胃腔的大致距離。液囊管前段涂石蠟油，由一側(cè)鼻腔插入，約進(jìn)60～80cm，根據(jù)進(jìn)入的距離推算到達(dá)胃腔后，從液囊管的開(kāi)口處注入生理鹽水或泛影葡胺3 mL使管頭形成液囊。使用超聲觀察液囊在胃腔內(nèi)所處的位置。然后在超聲的觀察下通過(guò)拔插空腸管或利用手揪及液囊牽引的方式使液囊位于胃竇部旁 （圖1），最后通過(guò)胃腸的蠕動(dòng)力使液囊空腸管“漂”進(jìn)空腸。

1.3.2 盲插置入

估算鼻至胃腔的大致距離，經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃腔，約進(jìn)60～80 cm，測(cè)pH值<7，判定進(jìn)入胃腔后，注入生理鹽水或泛影葡胺3 mL使管頭形成液囊。再將液囊空腸管向鼻腔內(nèi)再插入15～30 cm。同樣通過(guò)胃腸的蠕動(dòng)力使液囊空腸管“漂”進(jìn)空腸。

1.3.3 液囊空腸管進(jìn)入空腸段判定

液囊管進(jìn)入空腸，胃腸動(dòng)力正常者需時(shí)約30～60 min，動(dòng)力差者約需5～6小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。判定液囊管位置：①超聲引導(dǎo)組：置入胃腔6小時(shí)后持續(xù)觀察，當(dāng)超聲觀察到液囊已經(jīng)不位于胃腔內(nèi)且胃竇管內(nèi)可見(jiàn)插管的 “平行管征”（圖2），順著“平行管征”探及胃竇遠(yuǎn)端的液囊，液囊距胃竇大于25cm時(shí)，則判定位于空腸內(nèi)。②盲插組：在將管頭置入胃腔6小時(shí)后，分時(shí)段多次抽吸消化液，測(cè)pH值。當(dāng)pH值>7，則判定位于空腸內(nèi)。以上兩組各自判定后使用X線透視或攝腹部平片，觀察到液囊位于屈氏韌帶下25 cm遠(yuǎn)端，即液囊管到達(dá)空腸內(nèi)。以此作為判定進(jìn)入空腸的金標(biāo)準(zhǔn)（圖3）。若24小時(shí)內(nèi)未進(jìn)入空腸，則判定置入不成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所得數(shù)據(jù)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.01為差異具有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲引導(dǎo)組置入共成功98例，成功率92.4%。盲插組共置入成功61例，成功率70.1%。兩組比較P<0.01，組間差異具有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組置入比較見(jiàn)表1。超聲組以超聲觀察到胃竇管內(nèi)“平行管”征及胃腔遠(yuǎn)端的液囊距離胃竇大于25 cm判定管頭位于空腸，與X線判定符合率100%。盲插組以pH值>7判定管頭位于空腸，與X線判定比較，誤診2例，漏診6例，敏感度96.8%，特異度81.2%。

表1 超聲引導(dǎo)下液囊管與盲插液囊管置入成功率對(duì)比[n（%）]

3 討論

重癥患者由于嚴(yán)重疾病而處于高分解狀態(tài)，進(jìn)入ICU治療的患者均應(yīng)盡早常規(guī)進(jìn)行EN。EN有利于保護(hù)腸黏膜屏障功能，明顯減少腸源性感染和多器官功能障礙的發(fā)生，并最終降低病死率[3]。EN主要通過(guò)經(jīng)鼻留置空腸管或經(jīng)空腸造瘺置管實(shí)現(xiàn)。但經(jīng)空腸造瘺置管破壞空腸的解剖結(jié)構(gòu)，已很少應(yīng)用。因此經(jīng)鼻留置空腸管是實(shí)現(xiàn)EN的主要途徑。

利用胃鏡引導(dǎo)空腸管的留置，無(wú)疑是最準(zhǔn)確的[4]。但胃鏡操作復(fù)雜，并具有刺激性，而大部分重癥患者身體耐受性很差。X線照片亦能很好的觀察導(dǎo)管留置的位置，但X線具有創(chuàng)傷性，因此胃鏡及X線引導(dǎo)受到很大的限制。目前盲插方式仍是置入空腸管的常規(guī)操作方法[5-6]。

液囊空腸管是我國(guó)臨床工作者根據(jù)臨床實(shí)際情況需要而自主研發(fā)的新產(chǎn)品，與一般的鼻空腸管的主要區(qū)別在于管頭位置注入液體后形成液囊。液囊管的置入原理是液囊接受胃腸蠕動(dòng)的牽引而“漂”入空腸。因此只需將液囊管頭端放置于胃腔內(nèi)，便可“漂”入空腸。盲插液囊管操作簡(jiǎn)便，但成功率仍需提高。超聲下液囊顯示為圓形液性暗區(qū)，可作為很好的管頭標(biāo)記物，因此超聲可以觀察和監(jiān)測(cè)到液囊所處的位置。利用超聲引導(dǎo)無(wú)疑有助于提高液囊管的置入成功率。

本研究中超聲引導(dǎo)組置入成功率為92.4%，盲插組置入成功率為70.1%，兩組比較P<0.01。超聲引導(dǎo)組較盲插組的置入成功率明顯提高。通過(guò)研究筆者體會(huì)液囊管置入不成功主要有3個(gè)原因：①管頭未能放置入胃腔內(nèi)；②管體在胃腔內(nèi)出現(xiàn)打折現(xiàn)象；③患者的胃腸蠕動(dòng)力太差。超聲引導(dǎo)組均在胃腔內(nèi)探及液囊，完全避免了管頭放置不到位置的可能性。超聲引導(dǎo)組置入不成功8例，5例出現(xiàn)了管體打折現(xiàn)象，導(dǎo)致管頭難以通過(guò)胃竇?？偨Y(jié)原因是胃腸的干擾因素過(guò)多，液囊顯示不清導(dǎo)致液囊管置入距離過(guò)長(zhǎng)而引起打折。干擾因素過(guò)多時(shí)，可以注入生理鹽水充盈胃腔，提高液囊和管體的顯示以避免出現(xiàn)打折現(xiàn)象。另3例是因?yàn)榛颊呶改c動(dòng)力太差導(dǎo)致液囊的牽引力不夠，患者胃動(dòng)力水平過(guò)低是客觀存在原因，無(wú)法避免。而盲插組由于沒(méi)有儀器的引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，無(wú)法判斷管頭是否放到位置或空腸管是否在胃腔內(nèi)打折。因此盲插的成功率均明顯低于超聲引導(dǎo)組。提高盲插的成功率只能進(jìn)行多次置管，但沒(méi)有儀器引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，多次置管的成功率提高有限。并且增加了病患的痛苦和浪費(fèi)了治療的時(shí)間。

本研究中超聲組以超聲觀察到胃竇管內(nèi)“平行管”征及胃腔遠(yuǎn)端的液囊距離胃竇大于25 cm時(shí)判定管頭位于空腸，與X線判定符合率100%。而盲插組以pH值>7判定管頭位于空腸，與X線判定比較，敏感度96.8%，特異度81.2%。pH值判定存在誤差，主要原因是部分重癥患者的胃腸功能紊亂引起的。抽吸消化液的pH值變化判定管頭位置具有很好的參考價(jià)值，但并不能完全準(zhǔn)確判定。而利用超聲觀察可以準(zhǔn)確的判定液囊所處位置。熟練掌握超聲監(jiān)測(cè)液囊管置入后，超聲可以取代X線判定。

超聲引導(dǎo)液囊管置入操作簡(jiǎn)便，置入成功率高，可以準(zhǔn)確判定管頭位置。綜上，超聲引導(dǎo)液囊空腸管置入在重癥患者實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中具有重要臨床意義。

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