MRI與經腹彩色多普勒超聲診斷前置胎盤價值的評價

魯 釗，劉兆玉，陳麗英，張 軍，暢智慧

（中國醫科大學附屬盛京醫院放射科，遼寧 沈陽 110004）

前置胎盤的定義為妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達宮頸內口或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。前置胎盤的產婦如果得不到積極的處置，將會導致大出血、子宮切除甚至死亡。對前置胎盤的產婦進行早期積極的干預措施可以降低手術的風險，例如獲取產婦危險因素的相關信息，準確的產前診斷，對產婦的詳細咨詢。本項研究的目的是評價經腹部超聲及磁共振診斷前置胎盤的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年3月—2011年3月于本院分娩患者，納入標準：妊娠晚期不規則陰道流血、妊娠早中期有胎盤低置、曾行剖宮產手術、妊娠合并子宮肌瘤。所有患者均行手術分娩證實，在46例手術證實的前置胎盤的患者中，平均孕周35周，孕次1~8次，平均孕次（2.57±1.5）次。經產婦15例，曾接受過剖宮產手術11例（23.9%），其中4例本次妊娠于手術瘢痕處。有人流及刮宮史19例（41.3%），其中11例人流1次，4例人流2次，4例人流3次以上。妊娠合并子宮肌瘤有6例（13.0%），合并子宮腺肌癥有2例（4.3%）。雙胎妊娠2例，副胎盤2例，不全縱隔子宮1例。

1.2 儀器與檢查方法

MR檢查：用 Philips Gyroscan Intera 1.5T超導型MR儀，4通道及8通道體部相控陣線圈。應用Sense技術，T1WI采用梯度回波（TFE）序列，T2WI采用高分辨率的Sense單次激發快速自旋回波 （sSSh-TSE）序列，層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣256×256，梯度場40 mT/m，切換率150 T/m/s。孕婦仰臥位或側臥位，足先進。在孕婦盆腔冠狀面定位像的基礎上行盆腔矢狀位、冠狀位、橫斷位掃描。

超聲檢查：采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.5~9.8 MHz。

1.3 診斷標準

前置胎盤按照子宮頸內口與胎盤下緣的關系分為4種類型：①完全性前置胎盤：是指胎盤中央或者近中央部完全位于子宮頸內口的上方完全覆蓋宮頸內口。②部分性前置胎盤：為胎盤覆蓋部分宮頸內口。③邊緣性前置胎盤：胎盤下緣達宮頸內口但尚未遮蓋宮頸內口。④胎盤低置：妊娠28周后，胎盤下緣距宮頸內口的距離小于2cm，尚未達到宮頸內口。

1.4 統計學方法

統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，按診斷性試驗的評價標準計算相關指標。

2 結果

2009年3月—2011年3月96例產前有妊娠晚期不規則陰道流血、妊娠早中期有胎盤低置、曾行剖宮產手術、妊娠合并子宮肌瘤的患者共234例，同時接受了經腹彩色多普勒超聲檢查和磁共振檢查共96例，兩項檢查時間間隔小于5天，最后手術結果證實為前置胎盤46例。46例前置胎盤中，25例為完全性前置胎盤，6例為部分性前置胎盤，8例為邊緣性前置胎盤，7例為胎盤低置。經腹彩色多普勒超聲正確診斷44例，靈敏度為97.92%，特異度為100%。磁共振正確診斷了46例（靈敏度為100%，特異度為100%）（表1）。對前置胎盤的分型上，經腹彩色多普勒超聲誤診7例：將完全性前置胎盤誤診為部分性前置胎盤1例、邊緣性前置胎盤1例；將部分性前置胎盤誤診為完全性前置胎盤1例；將邊緣性前置胎盤誤診為完全性1例、部分性前置胎盤1例；將胎盤低置誤診為完全性前置胎盤1例、部分性前置胎盤1例。漏診2例：分別為完全性前置胎盤和胎盤低置，磁共振僅誤診1例：將完全性前置胎盤誤診為部分性前置胎盤。

表1 46例前置胎盤手術結果與磁共振及經腹超聲對照（例）

3 討論

Hung等[1]發現以下因素是前置胎盤的高危因素：有早產史、技術輔助妊娠、懷孕期間工作、懷孕期間吸煙、孕婦年齡> 35歲、以往人工流產史。在美國，前置胎盤的死亡率0.03%[2]。前置胎盤導致死亡常見原因有以下幾點，產前出血（相對危險因素[RR]9.81，95%可信區間[CI]8.92~10.79），子宮切除（RR33.26，95%CI 18.19~60.89），胎盤的異常粘連，產時的出血（RR 2.48，95%CI 1.55~3.98），產后出血(RR 1.86，95% CI 1.46~2.36），輸血（RR 10.05，95%CI 7.45~13.55），敗血癥 （RR 5.5，95% CI 1.31~23.54），血栓性靜脈炎（RR 4.85，95%CI 1.50~15.69)[3]。由于妊娠中期反復的陰道流血，前置胎盤的產婦常承受著巨大的心理壓力。前置胎盤同時也增加了早產的概率及圍產期死亡率。前置胎盤的產婦胎兒的畸形率較高，其產生機制目前尚不清楚[4]。

超聲是目前胎盤定位的首選方法，診斷的關鍵是清晰顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸內口的關系。超聲上前置胎盤的影像學表現很直觀，然而，胎盤低置常常與部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤很難鑒別。Smith等報道經腹超聲診斷前置胎盤的假陽性和假陰性率范圍2%~25%[5]。本研究中超聲誤診及漏診9例，其原因主要有以下幾點。胎頭產生的聲影往往模糊了宮頸口以及胎盤下緣[6]。后壁胎盤常常由于距離聲場遠，孕婦肥胖及膀胱充盈程度的影響而顯示不清，膀胱的過度充盈致使胎盤擠壓宮壁，導致胎盤覆蓋宮頸口的假像。本研究中超聲誤診及漏診的9例患者，手術中胎盤位于后壁者5例，位于前壁者4例，有1例為臀位，其余8例為頭位。雖然測量胎頭與骶骨的距離可以間接診斷后壁的前置胎盤，但是如果胎頭與宮頸沒有位于中間時，這個方法是不可靠的。晚期妊娠前置胎盤的產婦常出現宮內或陰道的不規則流血，可能導致胎盤邊緣與宮頸口回聲不均勻，影響前置胎盤類型的檢出，本研究中超聲將1例邊緣性前置胎盤和1例胎盤低置誤診為完全性前置胎盤，均是因為宮頸口處有血液沉積，而磁共振檢查均正確診斷（圖2）。其他誤診的原因有超聲診斷醫生的工作經驗尚淺，胎盤過大，宮頸口被遮蓋[7]。超聲的錯誤診斷將導致產婦住院時間延長和子宮的切除術[8]。

雖然經陰道超聲是診斷前置胎盤的金標準，但是產前篩查常首選經腹超聲。經陰道超聲或經會陰超聲常常在需要確認胎盤的位置時應用，尤其是當胎盤位于后壁時[9-10]，這項檢查需要有經驗的超聲診斷醫生操作，經陰道探頭需要在監視下小心進入以防止其進入宮頸[11]。然而，在妊娠晚期經陰道超聲需要謹慎采用，它容易導致胎膜早破及早破的胎膜的感染。

近些年，隨著磁共振技術的不斷提高，磁共振越來越多地用于產科及胎兒的診斷上。MRI在胎盤疾病的應用中，其自身優越性體現在對軟組織分辨率高，而且不依賴操作者的技巧也不需要患者充盈膀胱。MRI對比度更佳，視野大，可全面、立體觀察，全方位顯示解剖結構，結合全身各系統結構綜合評價，有利于對病變定性，尤其是對于胎盤位于子宮后壁及羊水較少的產婦。采集的圖像可存儲，方便前后對比及隨訪，特別是對于妊娠早中期的胎盤低置的患者存在胎盤遷移的可能。

由于胎盤本身含水量較多，且胎盤小葉也分布于母體的血池內，故磁共振成像在T2WI上顯示胎盤結構較好，宮頸具有層次分明的3層結構（圖3），外層中等信號環繞著低信號帶，低信號帶代表富含骨膠原的間質成分，中間區域代表宮頸管內的粘液成分。矢狀位T2WI序列是觀察前置胎盤最佳序列，尤其是位于后壁的胎盤，胎盤下緣與宮頸的位置關系明確（圖1~4分別為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、胎盤低置的矢狀位T2WI圖像）。當胎盤邊緣與宮頸口關系不明確時，應該結合冠狀位及橫斷位圖像全面觀察以做出正確診斷。全方位、多序列圖像結合，使磁共振在前置胎盤的診斷上減少了假陽性及假陰性發生率。本研究中MR的敏感度、特異度較高，尤其是在前置胎盤的分型上，診斷準確率高于超聲。

本研究的不足之處在于存在確定偏倚，本研究所有接受超聲及磁共振檢查的患者，是由于她們的臨床病史或者產前超聲檢查懷疑有導致前置胎盤的高危因素，所以如果超聲可以非?？隙ǖ脑\斷前置胎盤及其分型，患者可能不會進一步做磁共振檢查，因此在前置胎盤的分型上，可能會低估了超聲的敏感度和特異度。另一方面，如果超聲在產前對于前置胎盤及其分型診斷明確，在PACS系統中，若磁共振診斷醫師參考相關診斷信息，可能會高估MRI的敏感度和特異度。遺憾的是，由于本研究是一項回顧性研究而不是一項前瞻性研究，這種偏倚是不可避免的。

近幾年，胎盤的磁共振研究逐漸從單純的解剖結構及疾病向臨床指導意義及胎盤功能發展。在Patrizia Ver一項研究中，將42例前置胎盤的孕婦根據胎盤下緣距宮頸口的距離分為兩組，1~10 mm為第一組，11~20 mm為第二組，結果剖宮產率分別為75%、31%，產前出血概率分別為29%、3%，產后出現嚴重出血的概率分別為21%、10%，分娩過程中失血量分別為（662±466）mL、（510±547）mL[12]。在未來的研究中，測量前置胎盤患者胎盤下緣距宮頸口的距離，對臨床工作有著巨大的指導意義。最近Harald Marcel Bonel研究了DWI的ADC值與胎盤功能不全的關系，研究對象為伴有IUGR的胎盤，指出減低的ADC值可以作為預測胎盤功能不全一個早期指標。在這項研究中，DWI的運用提高了超聲診斷胎盤功能不全的敏感度，從73%提高到100%，增加了診斷的準確性，從91%提高到99%，保持了特異度99%[13]。

隨著MRI新技術的不斷開發及應用，MR在胎盤疾病上的診斷上發揮著越來越重要的作用，我們相信，在不久的將來，MR將會為產科疾病的診斷開辟一片更廣闊的天地。

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