改良后路椎間融合術治療退行性腰椎滑脫

儲驚蟄，儲為民，崔志明，徐管華，金胡日查，李得寶，黃 巍，張金龍

退行性腰椎滑脫是由于腰椎椎間盤和腰椎關節退變引起的存在完整神經弓的椎體滑移，也稱“假性滑脫”，多見于女性，滑脫多數≤33%，多數行非手術治療有效，大約10%的滑脫患者需行手術治療。手術治療的適應證包括持續性或反復的下肢疼痛，≥6個月的非手術治療無效;神經功能受損持續進展，影像學明確顯示椎管狹窄;有馬尾神經功能障礙。2005年3月～2009年9月，本院收治82例退行性腰椎滑脫患者，分別采用改良后路椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和傳統PLIF術治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

82例患者一般資料見表1。按Meyerding［1］脊椎滑脫分度，均為Ⅰ度滑脫，雙節段或多節段滑脫以及Ⅱ度及以上滑脫病例不在本次隨訪范圍內。病程0.5～12年，平均5.5年。所有患者均有不同程度的腰部疼痛、酸脹或下墜感，非手術治療6個月癥狀無緩解，術前均行正側位X線、腰椎過伸過屈動力位X線、CT和MRI檢查。

表1 2組患者一般資料Tab.1 Baseline data of the 2 groups

1.2 手術方法

采用改良PLIF術患者全身麻醉后取俯臥位，以病變節段為中心，采用腰后正中皮膚切口，逐層切開，顯露上下椎的椎板和關節突。在責任椎間隙上下椎弓根內置入4枚椎弓根螺釘，行撐開提拉復位，C形臂X線機透視下確認椎弓根螺釘位置正確。行有限開窗切除癥狀側半椎板、上位脊椎的下關節突，擴大狹窄的中央管或側隱窩，顯露硬膜囊和相應神經根，部分雙側有癥狀者患者經棘突基底部建立通道，對癥狀對側椎管進行減壓，徹底減壓致神經根松弛。用尖刀切開后縱韌帶和纖維環，清理髓核及軟骨終板，在椎間隙植入合適骨粒及裝有自體骨粒的單枚可透光碳素纖維后路融合器(強生，美國)，加壓并鎖緊椎弓根螺釘內固定系統。對側行關節突植骨和橫突間植骨。沖洗切口，檢查無誤后縫合切口并置1根負壓引流管。術后24～48 h拔除硬膜外負壓引流管。常規應用抗生素、激素等。早期行直腿抬高鍛煉以減輕術后神經根粘連，1周后做腰背肌鍛煉，3周后在腰圍保護下下床活動，術后3個月恢復輕工作，半年后恢復原來的工作(見圖1)。

圖1 改良PLIF術示意圖Fig.1 Schematic diagram of modified PLIF technique

采用傳統PLIF術患者常規后路椎弓根螺釘提拉復位，行全椎板開窗減壓，椎間植骨融合(其中10例安裝2枚可透光碳素纖維后路融合器)內固定治療。術后處理和改良PLIF組相同。

1.3 臨床療效評定

采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分系統［2］對術前、術后3 個月和末次隨訪時的臨床癥狀及括約肌功能進行評價，根據評分計算改善率，改善率=(末次隨訪JOA評分－術前JOA評分)/(15－術前JOA評分)×100%。改善率≥75%為優，50% ～74%為良，25% ～49%為中，0%～24%或JOA評分低于術前的為差。應用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［3］對腰腿痛進行評分:0分為無痛，1～3分為輕度痛，4～6分為中度痛，7～8分為重度痛，9～10分為極度痛。治療效果:0～2分為優，3～4分為良，5～6分為可，≥7分為差。

1.4 影像學評定

所有患者術后7 d攝腰椎正側位X線片，3、6、12個月和末次隨訪時攝腰椎正側位和過伸過屈側位X線片，了解椎間融合情況和脊柱穩定性，部分病例行腰椎MRI或薄層CT掃描。術后X線片見融合器周圍無透亮區、過伸過屈位X線片融合節段角度變化≤5°為融合良好［4］。

1.5 統計學處理

采用SAS 6.12統計軟件(SAS軟件研究所，美國)進行統計學分析，對2組術前、術后3個月及末次隨訪JOA和VAS評分進行統計學分析，并對2組的手術時間、術中出血量、術后住院時間進行統計學對比分析。所有定量數據以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結 果

82例患者隨訪12～54個月，平均27.5個月。2組術前、術后3個月及末次隨訪時的JOA評分及VAS評分見表2。術前2組JOA和VAS評分相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)。2組術后3個月和末次隨訪時JOA評分及VAS評分與術前相比差異均有統計學意義(P＜0.05)，術后3個月與末次隨訪時相比差異均無統計學意義(P＞0.05)。末次隨訪時2組JOA評分和VAS評分相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)。典型病例影像學資料見圖2。

圖2 典型病例影像學資料Fig.2 Radiologic data of a typical patient

對2組患者的手術時間、出血量、術后住院時間(見表3)分別進行統計學分析，患者資料呈正態分布且方差齊，故采用兩樣本均數t檢驗。2組患者手術時間、出血量比較差異有統計學意義(P＜0.05)，改良組優于傳統組。2組住院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。4例患者在減壓時損傷硬膜囊致腦脊液漏，修補后引流袋引流，對癥治療痊愈。術后無斷釘、斷棒現象發生。

3 討 論

3.1 病因和臨床特點

退行性腰椎滑脫多見于L4/L5節段，多種因素與其有關，包括椎間盤退變、退行性關節突關節炎、影響運動節段的解剖變異、椎間小關節解剖異常、髂腰部形態結構、性別、韌帶高度松弛及身體過度活動等［5］。Christgau 等［6］研究認為其發生可能與女性雌激素降低有密切關系，臨床特點是滑脫程度一般在Ⅰ度以內，多發于L4/L5或L5/S1節段，也可為多節段性。多數患者沒有癥狀，部分患者有腰骶部疼痛及酸脹感，向大腿后部或整個大腿放射，可至膝部;有些患者還會出現間歇性跛行，但物理檢查陽性發現較少;大多數患者非手術治療有效，效果欠佳時可行手術治療。Osterman等［7］建議如腰椎滑脫＞40%，即使沒有癥狀也應采用手術治療。據統計，腰椎滑脫患者中僅10%需手術治療。本研究認為手術指征為持續性或反復的下肢疼痛，≥6個月的非手術治療無效;神經功能受損持續進展，影像學明確顯示椎管狹窄;有馬尾神經功能障礙。手術應進行徹底的神經根減壓，良好的復位，堅固的內固定及可靠的融合。手術的目的是恢復腰椎生理彎曲，改善腰椎過度前凸，解除肌痙攣或勞損性疼痛。

表2 2組不同時間點JOA和VAS評分Tab.2 JOA and VAS scores of the patients in the 2 groups at different time points

表3 2組手術時間、出血量、術后住院天數Tab.3 Operation time，blood loss and postoperative hospital stay of the patients in the 2 groups

3.2 常用手術方式

PLIF加植骨融合內固定術目前仍是國內外治療腰椎滑脫的常用方法，該術式不但能提供腰椎生物力學上的穩定性，而且附加后外側植骨和后路內固定系統，對滑脫椎體進行提拉復位，恢復脊柱的正常序列，并且可以獲得腰椎的四周融合［8］。傳統方法中進行全椎板開窗，椎管或側隱窩徹底減壓，椎間左右側各置入1枚Cage融合器。其優點在于術野大、減壓充分、操作方便、融合率高，但其對后柱破壞嚴重、創傷大、手術時間長、出血多、費用貴，且脊柱的穩定性受到極大破壞。生物力學研究發現腰椎后柱結構要承受24% ～30%的壓力，12% ～26%的張力，42% ～54%的旋轉外力，一旦被破壞可能導致腰椎不穩［9］。隨著微創技術的不斷發展，內窺鏡的應用提高了椎間融合的療效［10］。自1998年內窺鏡下經椎間孔腰椎椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)在臨床廣泛應用，TLIF可以保留棘間韌帶和對側的椎板、關節突，減輕了對后柱的破壞，避免對硬膜囊及神經根的過度牽拉。但對≥3個節段的椎管狹窄患者不提倡內窺鏡下勉強減壓，應選擇開放手術［11］。TLIF主要適用于無神經癥狀或僅有單側神經癥狀的I～Ⅱ度腰椎滑脫癥及退行性滑脫癥、峽部裂、硬膜外瘢痕行PLIF困難的再次手術患者等［12］。前路腰椎椎間融合術(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)，可恢復滑脫椎間高度，對穿出神經進行間接減壓，但其減壓效果不如后路手術徹底，并且會并發災難性的血管損傷和腹腔臟器損傷，所以一般不用于腰椎滑脫患者。

3.3 改良PLIF術的技術要點與適應證

采用改良PLIF術治療腰椎滑脫是目前應用越來越多的術式。術中技術要點是:①腰后正中入路切開分離各層，在滑脫腰椎上下椎進行椎弓根螺釘棒固定并提拉復位;②咬去癥狀側滑脫腰椎半椎板、部分下關節突和下位腰椎的部分上關節突，擴大狹窄的側隱窩，顯露硬膜囊和相應神經根;③對伴有對側椎管狹窄患者則可以通過清除滑脫椎體棘突部分基底部擴大椎管腔，建立硬膜囊后側通道，用髓核鉗伸到對側進行椎管減壓;④椎間徹底減壓，清除髓核及纖維環，植骨并置入裝有自體骨的Cage融合器;⑤對側椎板準備植骨床，關節突和橫突間植入異體骨，提高融合率。與傳統PLIF術相比其優點在于保留了脊柱后柱的完整性;咬除部分下關節突和在棘突基底部建立通道，可對手術對側椎管進行減壓，可以達到傳統PLIF術相同的效果，對神經根和硬膜囊的牽拉創傷小、手術時間短、出血少、費用低。這一術式的缺點在于對癥狀對側的腰神經通道中側隱窩和椎弓根下溝不能充分減壓，對病變對側黃韌帶探查不徹底。因此該術式的適應證為單側有神經根癥狀的椎管狹窄、腰椎滑脫不穩、椎間盤源性和關節突關節源性腰腿痛患者，而對雙下肢有癥狀或黃韌帶骨化的患者不主張采用該術式。本研究改良組41例患者，椎弓根螺釘提拉復位滑脫椎體，考慮到手術減壓破壞較多的后柱結構，切除了部分關節突和纖維環，所以均采用椎間融合，這樣可以有效減少該節段活動，降低其機械負荷，預防再次滑脫。改良組優良率(78.0%)與傳統組優良率(80.5%)差異無統計學意義。從統計結果可以看出改良組與傳統組在術前、術后和末次隨訪中其評分差異無統計學意義，住院日也無差異;而改良組在手術時間、出血量方面優于傳統組。

本研究表明采用改良PLIF術治療退行性腰椎滑脫能達到與傳統術式相同的臨床效果，但其有手術時間短、出血量少和組織損傷輕等優點。

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