后路脊柱顯微內鏡下髓核摘除類固醇激素神經根鞘內注射的臨床療效觀察

孟志斌，周建強，付 昆，李 俊，李洪潮，記志華，王挺瑞，符國良

類固醇激素具有減少神經根充血，降低毛細血管通透性，抑制炎癥浸潤和滲出，抑制纖維細胞增長和肉芽組織形成，使細胞間質水腫消退等作用。同時類固醇在急性期能控制受損后細胞內兒茶酚胺的代謝與積聚，減輕神經根水腫;抑制免疫反應，阻止炎性介質的產生和釋放，降低神經根對炎性介質的敏感性［1］。后路脊柱顯微內鏡行腰椎椎間盤摘除術(microendoscopic discectomy，MED)是目前國際上先進的脊柱微創手術方式。該系統可除去骨性椎管的狹窄部分、肥厚的黃韌帶及增生內聚的關節突等神經致壓因素，從而使腰椎椎間盤突出獲得根治性的療效［2-3］。利用后路椎間盤鏡對神經根放大的高清晰的觀察性能，能精確地對神經根進行類固醇激素神經根鞘內注射，有可能提高椎間盤突出患者的手術療效。

2006年3月30日～2011年3月30日，本院應用METRX第2代后路脊柱顯微內鏡手術系統，收治360例腰椎椎間盤突出癥患者，隨機分為2組:MED神經根鞘內注射組，后路脊柱顯微內鏡系統下行MED并神經根鞘內注射類固醇激素;MED組單純行MED。記錄2組手術前后疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分［4］、直腿抬高角度、恢復正常工作時間。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者360例，其中男185例，女175例;L3/L431例，L4/L5168例，L5/S1161例，所有病例均有腰痛伴下肢放射痛，334例感覺減退，112例趾背伸無力，108例趾屈乏力。所有病例均同時經腰椎管造影、MCT或MRI證實，且經非手術治療＞0.5年癥狀無好轉或好轉后反復發作，MED神經根鞘內注射組術前VAS評分為6.8±0.8，MED 組術前 VAS評分為 6.7 ±0.6。

1.2 術前準備

術前常規攝腰椎正側位X線片，行脊髓造影、MCT或MRI檢查，以確定突出節段、位置及嚴重程度。各項生化檢查了解患者手術耐受情況。脊髓造影的應用能非常清晰的分辨腰椎椎間盤突出的部位、程度;腰椎過伸過屈位X線片可了解脊柱的穩定性，特別是對神經根受壓的位置判斷明確。

1.3 MED系統的構成

顯示監視系統:由電視、主機、電腦記錄系統組成。MED內視鏡為細管狀，長10 cm，直徑2.5 cm，末梢端為攝像系統和光源二合一，25°斜面鏡，視野角90°，圖像放大60倍，近心端冷光源，鏡頭可調節焦距、視野方向。手術通道為一圓形金屬管道，長10 cm，外徑 1.6 cm，內徑 1.5 cm，通過蛇形管及附屬支架與手術床固定。

1.4 手術步驟

患者俯臥于可透過X線的全碳素脊柱外科手術支架上，腹部懸空，髖部屈曲。定位導針在C形臂X線機的透視下插到有椎間盤突出的椎板間隙的上位椎板的下緣，以導針為中線作1個長約1.5 cm的小切口，沿最大擴張器插入工作通道管，將通道管連接到自由臂上，內視鏡放入通道管內，調節監視器上圖像的方向。用髓核鉗將通道管內的軟組織咬除，電凝止血。槍式咬骨鉗行椎板開窗，鉤狀剝離器分離黃韌帶與硬脊膜的粘連，去除黃韌帶，顯露硬膜及神經根。將神經根及硬脊膜拉向對側，專用椎間盤刀環形切開纖維環，髓核鉗取出髓核組織。減壓完成后MED神經根鞘內注射組在后路脊柱顯微內鏡下放大近60倍可清晰的分辨同側的神經根，取1.0 mL注射器及局麻用細長針頭穿刺進入神經根鞘內，將5.0 mg地塞米松注入神經根鞘內，注入時緩慢推藥，使藥液慢慢滲入鞘內，神經根袖稍膨大，藥液不外漏(見圖1);MED組未注射。術畢沖洗創口，止血，拔除通道管，依次縫合腰背筋膜、皮下，皮膚切口用外科膠帶粘合。

圖1 MED手術過程Fig.1 Operation process of MED

1.5 統計學分析

2 結 果

MED神經根鞘內注射組術前 VAS評分為6.8 ±0.8，術后為2.1 ±0.4;MED 組術前 VAS 評分為6.7 ±0.6，術后為 3.6 ±0.7;2 組術后疼痛較術前均有明顯的改善，差異有統計學意義(P＜0.01);術后MED神經根鞘內注射組改善更明顯，與MED組相比差異有統計學意義(P＜0.01)。MED神經根鞘內注射組術前直腿抬高為28.4°±13.0°，術后為67.0°±12.0°;MED 組術前直腿抬高為 27.6°±11.0°，術后為51.0°± 17.0°;2 組術后直腿抬高都有明顯改善，與術前相比差異有統計學意義(P＜0.01);術后MED神經根鞘內注射組改善更明顯，與MED組相比差異有統計學意義(P＜0.01)。MED神經根鞘內注射組恢復正常生活時間為12 d，MED組為21 d，MED神經根鞘內注射比MED組顯著縮短，差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討 論

3.1. 后路脊柱顯微內鏡系統行神經根鞘內注射的優勢

后路脊柱顯微內鏡手術系統與傳統的開放式椎間盤摘除術有本質的不同。傳統開放式腰椎椎管減壓術往往切口大、剝離組織范圍廣，同時不能對神經根進行精確顯露、無放大作用，因而對神經根鞘內的注射精度不高，容易導致失敗。后路脊柱顯微內鏡手術系統是將傳統的開放椎間盤摘除技術與內窺鏡技術有機地結合，是微創技術在脊柱外科領域的新進展。術中內窺鏡影像監視系統及其冷光源系統，能伸入到手術部位附近，將術野清晰地顯示于監視器上，術者可觀看熒屏進行手術，影像監視系統清晰而且有放大作用，使術者易于辨別各種組織，清楚地了解硬膜囊、神經根的關系［2-3］，在高倍放大的神經根影像上可精確地對神經根進行神經根鞘內注射。

3.2 腰椎椎間盤突出神經根損傷機制探討

自Lindahl(1951年)和Goldie(1959年)對脊神經根標本進行組織學檢查，觀察到不同程度的炎癥變化以來，許多學者已經通過實驗證實了腰椎椎間盤脫出后所繼發的脊神經根炎性損傷確實存在［5-7］。本研究也通過后路脊柱顯微內鏡觀察到損傷早期脊神經根充血、水腫和淤血癍，后期出現神經內纖維化及其他變性改變。Takahashi等［8］認為，脊神經根的炎癥是由漏出的髓核內所含有的糖蛋白、β蛋白和組織胺直接作用或自身免疫反應所引起的，即所謂“化學性神經根炎”或“自身免疫性神經根炎”。Kang 等［9］和 Spiliopoulou 等［10］的研究表明來源于退行性改變椎間盤的許多物質(如乳酸、糖蛋白、IgG、基質溶素等)和來源于脊神經根周圍組織所釋放的物質(如緩激肽、血清素、乙酰膽堿、組織胺、前列腺素E1、前列腺素E2、白三烯等)均具有強烈的刺激炎癥反應的作用。另外，Kawakami等［11-12］的研究還發現脊神經節內合成的一些神經肽除了維持正常的信息傳遞、調控功能外，還可以介導脊神經根的炎癥發生，如P物質、血管源性腸多肽、神經肽Y、降鈣素基因相關肽、強啡肽和Y物質等。研究表明P物質可以直接作用于微循環，并導致血漿外滲，還可以通過組織胺的釋放間接擴張血管，增加組織充血、水腫。炎性介質對脊神經根的炎性損傷起到了介導作用，盡管到目前為止其具體作用機理還不十分清楚，但腰椎椎間盤脫出后所引起的脊神經根炎性損傷已被大家所認同。降低炎癥反應、保護脊神經根的藥物也逐漸被眾多學者研究和應用。目前相關研究認為椎間盤突出后對周圍神經組織形成的機械壓迫一般只能引起下肢感覺異常，而各種炎癥介質的產生才是引起疼痛的根本原因。在突出的椎間盤標本內已經檢測到了大量的各種炎癥介質，然而這些炎癥介質大多是一系列級聯反應中某一環節的產物。近來的研究表明腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)的產生可能啟動1個引起其他細胞因子釋放的級聯反應，并證實TNF-α還與椎間盤的退變、吸收等過程有關［13］。

3.3 類固醇激素對神經根損傷修復的治療機制

類固醇激素具有強力的抗炎作用，神經根鞘內應用該藥的目的是抑制病灶局部的炎性反應，其抑制炎癥早期的變化，機理為通過穩定白細胞溶酶體膜防止白細胞釋放有害的酸性水解酶;抑制巨噬細胞、中性粒細胞及單核細胞向炎癥部位趨化聚集和移至血管外，減輕組織炎癥的反應;減弱白細胞對毛細血管內皮細胞的粘附作用，增加血管張力，降低毛細血管通透性及水腫的形成，減少補體合成，抑制肥大細胞脫顆粒，減少組胺和激肽釋放，抑制磷脂酶A的活性，減少前列腺素、白三烯、血小板活化因子的釋放，抑制毛細血管和成纖維細胞增生、膠原纖維形成和瘢痕形成等［14-15］。近年來，這類藥物被廣泛應用于臨床，常用藥物有甲基強的松龍(methylpenisolone)、地塞米松(dexamethsone)、倍他米松(betamethas-one)、曲安縮松等。其作用機理為:神經根充血降低毛細血管通透性，抑制炎癥浸潤和滲出，抑制纖維細胞增長和肉芽組織形成，使細胞間質水腫消退;皮質類固醇在急性期能控制受損后細胞內兒茶酚胺的代謝與積聚，減輕水腫;抑制免疫反應，阻止炎性介質的產生和釋放;降低脊神經根對炎性介質的敏感性。

3.4 類固醇激素神經根鞘內注射的優點

臨床上對類固醇激素在疼痛診療中的治療作用已經形成共識，其應用廣泛，既可以全身使用，又可以局部用藥，全身給藥常常發生糖皮質激素的毒副作用，其程度和發生率常常與用藥方法、時間、劑量有關。近年來，國內外學者更加重視糖皮質激素在使用過程中的副作用。其毒副作用有:類腎上腺皮質功能亢進綜合癥，誘發和加重感染;消化道并發癥，誘發和加重胃及十二指腸的潰瘍和穿孔;少數患者誘發胰腺炎和脂肪肝、心血管系統合并癥和鈉水潴留、骨質疏松、激素性關節病、肌肉萎縮、高血糖癥;免疫力低下易誘發感染以及由于長期應用糖皮質激素突然停藥而致的因激素反饋性抑制腦垂體前葉對促腎上腺皮質激素分泌的影響，引起腎上腺皮質萎縮甚至功能不全等。神經根鞘內注射可有效提高藥物的局部濃度，同時避免類固醇激素的全身毒副作用，有動物實驗研究顯示此種治療不會造成粘連并有臨床應用的報告，其能夠選擇性的作用于病變部位并持續較高的藥物濃度，神經根鞘內注射能減輕椎間盤突出或纖維環撕裂引起的疼痛，避免髓核脫出或脊髓硬化等壓迫引起的神經根病變，對椎間盤手術后神經根已減壓但仍然存在的非壓迫性炎癥引起的脊神經根炎有療效。

后路脊柱顯微內鏡能對神經根進行高倍放大，從而進行精確的神經根鞘內注射，神經根鞘內注射類固醇激素治療腰椎椎間盤突出能顯著改善術后疼痛，恢復肢體活動范圍及更早的恢復日常生活。

［1］ 戴斌，許建安，呂錦瑜，等類固醇激素在腰椎脊神經根損傷中的治療進展［J］.頸腰痛雜志，2008，29(1):74-77.

［2］ 張毅，黃象望.后路顯微內窺鏡微創治療腰椎間盤突出癥58例報告［J］.脊柱外科雜志，2004，2(3):133-135.

［3］ Schizas C，Tsiridis E，Saksena J.Microendoscopic discectomy compared with standard microsurgical discectomy for treatment of uncontained or large contained disc herniations［J］.Neurosurgery，2005，57(4 Suppl):357-360.

［4］ Huskisson EC.Measurement of pain［J］ .Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［5］ Perez-Cruet MJ，Foley KT，Isaacs RE，et al.Microendoscopic lumbar discectomy:technical note［J］.Neurosurgery，2002，51(5 Suppl):S129-136.

［6］ Ferreira SH，Duarte ID，Lorenzetti BB.The molecular mechanism of action of peripheral morphine analgesia:stimulation of the cGMP system via nitric oxide release［J］.Eur J Pharmacol，1991，201(1):121-122.

［7］ 彭寶淦，賈連順.椎間盤突出與磷脂酶A2［J］.中國脊柱脊髓雜志，1999，9(1):47-48.

［8］ Takahashi H，Suguro T，Okazima Y，et al.Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1996，21(2):218-224.

［9］ Kang JD，Georgescu HI，McIntyre-Larkin L，et al.Herniated lumbar intervertebral discs spontaneously produce matrix metalloproteinases，nitric oxide，interleukin-6，and prostaglandin E2［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1996，21(3):271-277.

［10］ Spiliopoulou I，Korovessis P，Konstantinou D，et al.IgG and IgM concentration in the prolapsed human intervertebral disc and sciatica etiology［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1994，19(12):1320-1323.

［11］ Kawakami M，Weinstein JN，Chatani K，et al.Experimental lumbar radiculopathy.Behavioral and histologic changes in a model of radicular pain after spinal nerve root irritation with chromic gut ligatures in the rat［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1994，19(16):1795-1802.

［12］ Kawakami M，Tamaki T，Hashizume H，et al.The role of phospholipase A2 and nitric oxide in pain-related behavior produced by an allograft of intervertebral disc material to the sciatic nerve of the rat［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1997，22(10):1074-1079.

［13］ 秦海江，郭鈞，陳仲強.腫瘤壞死因子在腰椎間盤突出癥中的作用［J］.脊柱外科雜志，2004，2(6):367-369.

［14］ 任玉娥，段紅光，倪家驤.某些神經肽及一氧化氮在腰椎間盤源性疼痛中的重要作用［J］.中國疼痛醫學雜志，2004，10(5):302-304.

［15］ 黨育，姜保國，張殿英，等.甲基潑尼松龍局部應用對周圍神經損傷修復后的形態學研究［J］.中華手外科雜志，2005，21(5):314-316