胸椎椎弓根釘內(nèi)固定治療胸椎椎管內(nèi)髓外腫瘤62 例體會(huì)

譚 穎，劉少喻，李浩淼，陳克冰

既往胸椎椎管內(nèi)腫瘤主要手術(shù)方式為椎板切除、腫瘤摘除術(shù)。然而脊柱為三關(guān)節(jié)復(fù)合體，全椎板切除術(shù)后遠(yuǎn)期易并發(fā)后凸畸形，一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)后易引發(fā)雙側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)不對(duì)稱。2005 年3 月～2011 年3 月，本院采用椎板切除、椎弓根釘內(nèi)固定治療胸椎椎管內(nèi)腫瘤取得了良好的手術(shù)效果，并保留了脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共62 例，男37 例，女25 例; 年齡為7～73 歲，平均42 歲; 病程為3 個(gè)月～3.5 年，平均10 個(gè)月。其中神經(jīng)鞘瘤36 例(58.0%) ，脊膜瘤14 例(22.6%) ，脂肪瘤1 例(1.5%) ，轉(zhuǎn)移瘤3 例(4.8%) ，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2 例(3.2%) ，血管瘤2 例(3.2%) ，蛛網(wǎng)膜囊腫1 例(1.6%) ，表皮樣囊腫2例(3.2%) ，皮樣囊腫1 例(1.6%) 。腫瘤位于髓外硬膜下者42 例(67.7%) ，位于硬膜外者20 例(32.3%) 。啞鈴型腫瘤10 例。位于單一椎體節(jié)段19 例，跨越2 個(gè)椎體節(jié)段26 例，跨越3 個(gè)椎體節(jié)段12 例，跨越4 個(gè)椎體節(jié)段5 例。本組患者不包括侵襲椎管的骨性腫瘤。所有患者均經(jīng)術(shù)前MRI 檢查診斷及術(shù)后病理證實(shí)。術(shù)前Frankel 分級(jí)［1］：C 級(jí)3例，D 級(jí)25 例，E 級(jí)34 例。術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS) 評(píng)分［2］，平均5.7 分。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

全麻下俯臥位，后正中切口，根據(jù)術(shù)前MRI 行半椎板或全椎板切除，顯露椎管。用手指輕觸硬膜囊，找到病變部位，切開硬膜至蛛網(wǎng)膜下腔，暴露瘤體，若髓內(nèi)腫瘤，則由神經(jīng)外科行手術(shù)。手術(shù)術(shù)中采用電生理監(jiān)測(cè)脊髓的功能狀態(tài)，指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程，監(jiān)控手術(shù)范圍，提高手術(shù)療效。顯微鏡下銳性、鈍性分離腫瘤，完整切除，保護(hù)好神經(jīng)根。仔細(xì)縫合硬膜，檢查有無(wú)滲漏。根據(jù)需要43 例患者行內(nèi)固定、椎板或橫突間植骨融合。術(shù)后切口留置引流管，引流管均于術(shù)后24～48 h 根據(jù)引流量拔除。常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素、脫水劑和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。將床腳抬高，以減輕縫合處硬膜囊壓力，防止腦脊液漏。術(shù)后患者制動(dòng)2 周，2 周后佩戴支具下床行康復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪2～75 個(gè)月，平均29 個(gè)月。腫瘤完全切除58 例，部分切除4 例; 治愈57 例，術(shù)后復(fù)發(fā)1 例，4 例帶瘤生存無(wú)進(jìn)展。1 例神經(jīng)鞘瘤術(shù)后形成腦脊液瘺，經(jīng)再次手術(shù)治療后痊愈。無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后Frankel 分級(jí)，C 級(jí)2 例恢復(fù)至D 級(jí)，1例沒(méi)有恢復(fù);D 級(jí)25 例恢復(fù)至E 級(jí)，E 級(jí)34 例無(wú)變化。術(shù)后VAS 評(píng)分平均2.8 分。42 例患者達(dá)到骨性融合，融合率為95.2%。無(wú)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、脫出病例。

3 討 論

3.1 手術(shù)入路的選擇

因前方入路椎體切除后往往難以獲得足夠的空間進(jìn)行腫瘤切除，且術(shù)中往往導(dǎo)致椎前靜脈叢大出血，阻擋視野，給腫瘤切除造成障礙，采用前方入路往往不能完全切除腫瘤。因此，對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤，即使位于脊髓前方，越來(lái)越多的術(shù)者開始采用后入路進(jìn)行椎管內(nèi)腫瘤切除。

本組患者全部采用后正中入路。對(duì)于腫瘤較大或位于脊髓腹側(cè)時(shí)，術(shù)中先作瘤內(nèi)分塊切除，待瘤體縮小后再全部切除腫瘤。腫瘤起源的神經(jīng)根多與瘤體粘連緊密，可將其與腫瘤一并切除，切除2～3 根脊神經(jīng)后根不會(huì)造成明顯的功能障礙。其他位于腫瘤表面的神經(jīng)需小心分離保留，尤其是頸膨大和腰膨大部位的神經(jīng)根，不宜過(guò)多切斷，以免造成上肢和下肢的功能障礙。本研究在處理此類情況時(shí)采用顯微外科技術(shù)切除，同時(shí)應(yīng)用誘發(fā)電位檢測(cè)，避免誤傷神經(jīng)組織。向椎間孔生長(zhǎng)的腫瘤應(yīng)牽拉游離神經(jīng)根后切除。

3.2 內(nèi)固定治療的選擇

脊柱腫瘤的手術(shù)治療的目的是［3］：①盡可能除去病灶;②維持即時(shí)的或永久的脊柱穩(wěn)定性; ③恢復(fù)或保留充分的神經(jīng)功能，防止脊髓壓迫; ④緩解疼痛。

當(dāng)腫瘤較大、需要較廣泛椎板切除減壓時(shí)，腫瘤切除后過(guò)多骨性結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致椎體不穩(wěn)。脊柱畸形在椎板切除患者中是常見的并發(fā)癥。Sepp¨al¨a等［4］對(duì)187 例椎管神經(jīng)鞘瘤手術(shù)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(＞10 年) ，發(fā)現(xiàn)約有6%發(fā)生脊柱畸形。雖然胸椎部位發(fā)生的腫瘤，由于有胸廓的保護(hù)，胸椎的穩(wěn)定性在椎板切除后能夠部分代償，然而對(duì)于椎板切除范圍廣或累及關(guān)節(jié)突者，建議行內(nèi)固定治療。

本研究認(rèn)為胸椎椎管內(nèi)腫瘤內(nèi)固定的原則為：①累及單節(jié)段的腫瘤無(wú)須固定。②腫瘤≥3 cm 或累及≥2 個(gè)節(jié)段，行全椎板切除術(shù)需輔助椎弓根釘內(nèi)固定及脊柱融合，腫瘤侵犯節(jié)段和上下相鄰節(jié)段固定，并橫聯(lián)輔助固定。③腫瘤侵犯一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，術(shù)中切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后需行椎弓根釘內(nèi)固定。

本研究術(shù)后隨訪，椎弓根釘無(wú)斷裂、脫出，脊柱穩(wěn)定性得到了良好維持，神經(jīng)功能改善率為93.5%，脊柱融合率為95.2%。因此，椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸椎椎管腫瘤，在獲得充分減壓的同時(shí)，可有效維持胸椎穩(wěn)定性。

［1］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3) ：179-192.

［2］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889) ：1127-1131.

［3］Slin’ko EI，Al-Qashqish II.Intradural ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord：surgical treatment and results［J］.Neurosurg Focus，2004，7(1) ：ECP2.

［4］Sepp¨al¨a MT，Haltia MJ，Sankila RJ，et al.Long-term outcome after removal of spinal schwannoma：a clinicopathological study of 187 cases［J］.J Neurosurg ，1995，83(4) ：621-626.