疼痛復制和疼痛抑制在判斷椎間盤源性腰痛中的效果比較

劉憲義，李淳德，于崢嶸，孫浩林，劉 恒，楊 欣

椎間盤源性腰痛近些年日漸引起重視，由于椎間盤源性腰痛缺乏特異的癥狀、體征，影像學表現也是輕微的退變表現，因此椎間盤源性腰痛的判斷仍是以病變椎間盤疼痛復制為“金標準”。但是在臨床工作中發現有些椎間盤源性腰痛難以用疼痛復制的方法來判斷，例如＞2 個椎間盤的病變、靜息時仍然劇烈疼痛的椎間盤源性痛，前者可出現漏診，后者可出現假陽性反應。基于此，本研究采用了抑制疼痛的方法來判斷病變節段的椎間盤源性痛。本文擬對在評估椎間盤源性腰痛中采用疼痛復制和疼痛抑制2 種方法的效果進行對比。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧本院2009 年8 月～2011 年5 月收治的椎間盤源性腰痛患者12 例，男4 例，女8 例;平均年齡37.3 歲(26～45 歲)，平均體重66.4 kg(54～79 kg)。其臨床癥狀為久坐后腰痛，不能耐受長時間行走。部分病例有疼痛急性加劇的表現。MRI T2 加權像顯示至少有1 個信號減低的病變間盤，即常說的“黑間盤”。病例入選標準:腰痛病史均在＞0.5 年，經過≥1 個月的非手術治療癥狀不緩解或者緩解后不能維持者。排除標準:伴有下肢疼痛，椎間盤高度下降＞1/2。

1.2 操作方法

將病例分為2 組，第1 組6 例采用疼痛復制的方法，第2 組6 例采用疼痛抑制的方法。均在C 形臂X 線機引導下行椎間盤穿刺。患者俯臥位，采用后外側穿刺入路，穿刺點距棘突中線8～10 cm。穿刺針尖位于髓核中心處。復制疼痛是向椎間盤內注射造影劑歐乃派克，根據是否復制出患者的腰痛臨床癥狀來判斷，同時鄰近節段同樣注射造影劑作為對照參照。抑制疼痛是向椎間盤內注射1%利多卡因溶液，然后讓患者下床活動，原有腰痛癥狀消失作為椎間盤源性痛的標準。操作時間以及疼痛的變化為觀察指標。

2 結 果

6 例復制疼痛的病例有4 例可明確復制出疼痛，操作時間平均45 min。6 例抑制疼痛的病例均可明確抑制患者的疼痛，術后立即下床活動，術前疼痛完全消失，操作時間平均25 min。

3 討 論

椎間盤源性腰痛首先由Crock［1］描述，主要是椎間盤結構和功能紊亂刺激椎間盤疼痛感受器引起腰痛，不伴有神經根癥狀，無神經受壓或節段活動過度的放射學證據，可引起功能的喪失。關于椎間盤源性疼痛的機理探討的較多，很多學者都給予了報道［2-3］。

目前判斷椎間盤源性痛的“金標準”是向椎間盤注入造影劑，出現與平常疼痛部位和性質一樣或者相似的疼痛，即“疼痛復制”。以平常最大程度疼痛為10，疼痛復制程度≥6;造影椎間盤顯示椎間盤破裂;≥1 個鄰近椎間盤無疼痛復制，同時達到上述3 個條件者判斷為疼痛復制陽性，不滿足這些標準的椎間盤為疼痛復制陰性［4］。該方法在很多腰椎間盤源性痛的病例中得到了很好的驗證，但是也發現了一些臨床現象用復制疼痛的標準難以得到準確的判斷，包括以下方面:①患者劇痛，甚至稍微活動翻身都會劇烈疼痛，此時無論向病變椎間盤內注射還是鄰近椎間盤內注射患者都會主訴劇痛，談不上疼痛復制，也談不上鄰近節段的陰性對照。②患者疼痛雖不劇烈，但并非只有久坐久站時疼痛，在靜臥或者注射造影劑前患者即已主訴腰痛，此時無法復制疼痛，因為患者本身就在疼痛。③患者的椎間盤源性痛病變節段＞2 個，特別是2 個節段的疼痛程度類似時，此時對于病變節段的判斷以及鄰近階段的對比容易出現判斷上的困難。④當影像學(MRI)上表現為全腰段(L2～S1)的椎間盤病變，即“黑間盤”，同時缺乏椎間盤后方的HIZ 信號表現，此時選擇穿刺的椎間盤會出現很大的困難。正是發現了復制疼痛方法在實際操作上出現的問題，有學者提出了改進方法，王建等［5］建議使用壓力測試裝置在低壓下進行造影有助于減少假陽性和區分化學敏感或壓力敏感椎間盤，但這同時增加了操作的復雜性。因此，抑制疼痛的判斷方法出現了，有學者報道了向椎間盤內注入布比卡因注射液，觀察患者的腰痛是否緩解來判斷是否為椎間盤源性腰痛以及病變的節段，無需再做鄰近節段的陰性對照，減少了椎間盤穿刺的次數［6］。本組進行疼痛誘發試驗的6 例中有4 例可明確復制出疼痛，但有2 例出現假陰性反應，提示復制疼痛的方法在臨床應用中可能出現漏診。而抑制疼痛的方法則可以完全判斷出椎間盤源性痛并篩檢出病變節段椎間盤，同時也發現對于非椎間盤源性痛的病例向椎間盤內注射利多卡因溶液并不會得到假陽性的反應，說明了抑制疼痛的方法具有很好的臨床操作前景。考慮到布比卡因溶液對椎間盤髓核組織的損害［7］，本研究選擇利多卡因溶液作為抑制椎間盤源性腰痛的制劑。

2 種方法對比，疼痛復制的方法由于要做鄰近節段的對比，因此穿刺正常椎間盤的機會增加，操作時間明顯增加，同時也使得醫生和患者的X 線暴露時間增加。從這一點上看，抑制疼痛的方法有其自身的優勢。

此外，抑制疼痛的方法由于抑制了患者的疼痛，更容易增加患者對進一步治療的信心，使得患者的依從性增強，更有利于臨床工作的開展，從這一點上看，抑制疼痛的方法在臨床工作中更具有可操作性。

綜上所述，椎間盤內注射利多卡因可以幫助判斷椎間盤源性疼痛，為椎間盤源性腰痛的診斷提供了新的選擇。當診斷椎間盤源性痛疼痛復制不典型時，可以考慮采用疼痛抑制的方法幫助診斷。

［1］Crock HV.Internal disc disruption.A challenge to disc prolapse fifty years on［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1986，11(6):650-653.

［2］吳聞文，侯樹勛，李利.腰椎間盤源性疼痛機理的臨床研究［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(21):1459-1462.

［3］Peng B，Wu W，Hou S，et al.The pathogenesis of discogenic low back pain［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87(1):62-67.

［4］Derby R，Eek B，Chen Y，et al.Intradiscal Electrothermal Annuloplasty (IDET):A Novel Approach for Treating Chronic Discogenic Back Pain［J］.Neuromodulation，2000，3(2):82-88.

［5］王建，周躍，李長青，等.壓力控制下椎間盤造影在診斷椎間盤源性疼痛中的應用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19(6):408-411.

［6］Ohtori S，Kinoshita T，Yamashita M，et al.Results of surgery for discogenic low back pain:a randomized study using discography versus discoblock for diagnosis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2009，34(13):1345-1348.

［7］Quero L，Klawitter M，Nerlich AG，et al.Bupivacaine--the deadly friend of intervertebral disc cells?［J］.Spine J，2011，11(1):46-53.