臨床護理路徑在白內障手術患者中的應用

呂家其（重慶市永川區人民醫院五官科 402160）

臨床路徑是針對某一病種的治療和護理，由醫護人員所共同制訂的一個最適當的計劃，是一種多專業合作的、能保證護理質量和有效率的、現代的臨床健康服務計劃［1－2］。在醫療護理結果備受重視的今天，以患者為中心的臨床護理路徑正在引起醫務界的關注［3］。為探討臨床護理路徑在白內障患者護理中的應用價值，作者選取本院患者為研究對象，在總結以往護理實踐工作的基礎上開展了白內障的臨床護理路徑研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年6月至2012年1月，本院收治的白內障患者400例為研究對象，其中男232例，女168例，年齡35～86歲，平均（59.5±3.45）歲，手術方法為白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術或小切口白內障囊外摘除及人工晶體植入術。手術均由同一組醫生主刀完成。排除標準：手術眼有并發癥或有外傷史，合并有嚴重的內科系統疾病者，如內分泌系統、心血管系統等疾病。兩組患者在性別、年齡、文化程度及疾病嚴重程度等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者均以整體護理為基礎，觀察組200例全部實施臨床路徑，由臨床護理路徑小組成員以路徑制定的內容，按時間表來完成各項治療、護理、觀察等任務，并及時記錄。實施過程中不斷了解患者及家屬的感受和意見，并定時討論、修正、改良。對照組按照傳統的治療護理模式。臨床護理路徑的制定：臨床護理路徑管理小組參照國家衛生部制訂的臨床路徑表的各項內容包括醫療措施、評估、檢查和比較、活動、治療和護理、飲食、宣教、監測、出院計劃、醫療護理結果，由護士長組織人員共同設計編寫臨床護理路徑表，橫向為時問，縱向為醫療護理項目、評價、變異分析等內容。由臨床護理路徑管理小組在回顧性調查所得證據的基礎上討論、設計路徑計劃表：路徑預定住院為4d，第1天為術前檢查準備日，第2天為術前準備日，第3天為手術日，第4天為術后觀察及康復指導的出院日。確定臨床護理路徑小組各成員的具體任務。在臨床護理路徑中護士的職責：（1）按照臨床護理路徑的時間排序，嚴格執行臨床路徑表上的項目。（2）評估進度。（3）負責患者當前階段的指導和教育。（4）按照時間順序詳細記錄患者的檢查、治療和護理。（5）分析變異。

1.3 評價

1.3.1 評價指標（1）患者對治療護士工作的滿意度。（2）住院天數和住院費用。（3）患者及家屬的遵醫行為。（4）健康教育知識知曉率。

1.3.2 評價方法（1）滿意度、遵醫行為及健康教育知識知曉率由專人分別對兩組患者進行問卷調查，在調查前使用統一指導語。問卷由患者或家屬填寫。采用自行設計的調查卷，內容包括：患者對臨床護理路徑和醫護人員滿意度，從服務態度、告知服務、健康教育、技術水平等10項進行評分，按3級評分，滿意、較滿意、不滿意分別為10分、6分、3分。滿分為100分，60分以上為合格，得分越高，表示患者越滿意。兩組患者均發調查表，全部收回，有效回收率為100%。（2）遵醫行為：采用本院2005年度設計并開始實施的住院患者遵醫行為表，由專人發放并收集。內容包括患者一般情況，如姓名、性別、年齡、一般病史等。遵醫行為內容包括定期復查、藥物治療、飲食活動；完全遵醫是指能規范遵守醫囑，如期執行；不完全遵醫指因故不能很好完成，漏缺執行醫囑；完全不遵醫指自行更改醫囑或完全不按醫囑執行。（3）健康知識知曉情況：采用本院2008年度設計并開始實施的住院患者健康教育實施評價表，包括白內障相關的知識、術后指導等，共20個問題，每題3級評分，掌握為5分，了解為3分，不知道為1分，滿分100分，60分為達標，得分越高，說明效果越好。（4）住院天數和住院費用：資料由醫院財務科及統計科提供，再計算平均住院天數及住院費用。

1.3.3 監測分析變異結果在臨床路徑實施階段，不是每個進入臨床路徑的患者都會沿著路徑預定順利康復，有時會偏離臨床路徑而退出臨床路徑。根據實施效果不斷收集資料，驗證臨床路徑，觀察臨床路徑的醫療護理措施是否本著安全的原則，及時組織討論，并找出可行的解決方法，從而改進整體醫療護理質量。

1.4 統計學處理采用Microsoft Excel建立數據庫，運用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。所有計量數據用±s表示，采用t檢驗以及χ2檢驗，取P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組對臨床路徑和醫護人員滿意度明顯高于對照組。觀察組的遵醫行為明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），在增加患者與家屬的滿意度的同時，也使工作人員的滿意度得到提高，體現了人文關懷。觀察組健康教育內容的掌握達標情況顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的平均住院成本和住院天數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），減少了不必要的浪費，同時有助于減少并發癥與再入院比例。

3 討論

研究臨床護理路徑的目的是為了適應醫療事業的改革，實現高質量、高效率的醫療護理服務。本科室嘗試開展臨床護理路徑這一嶄新的服務模式，以期達到降低醫療成本、有效應用醫療資源、增加2個效益的目的。設計思想是以人為本，體現“人性化經營”。臨床護理路徑是一種適應新形勢的護理模式，是經過多方有關專業人員和專家共同研究制定，對醫療護理工作流程的優化重組。各有關部門根據路徑需要，積極配合，全方位地為患者服務，取消流程中的多余環節，避免不必要的重復勞動，降低人力、物力的浪費。臨床醫生無需每天下達新醫囑，只需在路徑表上簽名，護士也不需要每天轉抄醫囑，只要按照當日的路徑內容完成護理活動，使醫療護理工作流程更具有科學性、實用性、合理性。臨床路徑是一個系統的治療護理流程，除參與者的合作和對整個計劃的認同，院方的支持和其他部門的配合也是必不可少，才能保證臨床護理路徑順利進行。

臨床護理路徑是一直依據每日標準護理計劃，為已確診某種疾病而制定的護理服務程序［4］，即按照臨床護理路徑表的標準制定醫療護理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接受治療護理。主要由常規護理計劃綜合而成，指導護士有步驟、有計劃的工作，在充分滿足患者的知情權的同時，明確護理人員的工作目標，使患者自覺參與到疾病護理之中，從而獲得最佳護理質量［5］。本次研究結果顯示，觀察組實施臨床護理路徑，患者的滿意度明顯高于對照組，且其住院成本明顯低于對照組，提示了臨床護理路徑的有效性，值得臨床推廣應用。在研究中作者發現，臨床護理路徑具有以下優點：（1）護理環節清晰明了，所有工作人員都知道自己所擔負的角色［6］，護理工作進行順利。（2）降低患者的平均住院成本，減少不必要的浪費，同時有助于減少并發癥與再入院比例［7－8］。臨床護理路徑的實施，縮短了患者的住院日，降低了住院費用。未實施臨床護理路徑前，由于醫護人員對患者的檢查治療、護理持有不同的觀點，加之患者心理因素的影響，導致患者在住院天數、住院費用、治療護理措施、患者對健康知識掌握方面存在較大差異。住院費用偏貴，治療護理方案不統一是白內障手術醫、護、患三方共同面臨的問題。臨床護理路徑通過流程重組，實施標準化的治療護理，讓患者以最快的速度、最短的時間完成各項手術前的準備，從而縮短了患者的術前等待時間；入院后，通過護士向患者發放“臨床路徑實施表”，能使患者了解整個治療護理流程及患者家屬如何配合，提高了患者康復過程的主動參與能力，增加了對白內障手術健康知識和自我護理知識的了解，減輕了患者的一些心理障礙，縮短了術后住院天數。臨床護理路徑通過控制和規范檢查化驗、抗生素藥物的使用、手術材料費、治療費、自費項目及床位天數，達到降低住院費的目的。（3）在增加患者與家屬的滿意度的同時，也使工作人員的滿意度得到提高，體現了人文關懷，最終使實施臨床路徑的科室在實施過程中投訴為零。實施臨床護理路徑提高了醫務人員健康教育覆蓋率和與患者溝通的能力，融洽護患關系。由于患者多、工作量大，容易導致忙亂，甚至引起護患或患者之間的糾紛，這就要求醫生、護士要有良好的溝通技巧，同時也提高了醫務人員的人際溝通能力。（4）臨床護理路徑使患者健康教育更加規范化、具體化。每班的護理嚴格按照路徑計劃表預定的內容實施，及時了解患者的動態，患者和家屬能預知所接受的護理和預期目標，增加了患者參與意識及自我護理的主動性，確保了醫療護理質理，提高了患者的滿意度，有利于預防醫療糾紛。臨床護理路徑可以提高醫療護理質量及護士工作的積極性。臨床護理路徑的實施規范了護理行為，使護士對要做的事情一目了然，路徑內容的制定使護士有序、有計劃、有預見性地工作，避免了由于工作繁忙導致對患者的護理出現疏忽，同時也避免了由于護士的個人水平和能力等問題造成的護理缺陷，甚至差錯。

盡管實施臨床護理路徑的時間還不長，其模式還有待于長期的觀察和檢驗，但臨床護理路徑的制訂和執行是一個計劃、執行、檢查、修正的循環過程。白內障光明工程已經拉開序幕，如何進行大規模、低成本、高質量的白內障手術，使更多生活貧困的患者提高視力、防盲治盲，生活能夠自理，生活質量得以提高，是今后工作的重點。在篩查患者、手術、術后隨訪的過程中，將不斷健全和改善整個流程，以利于這項工作的深入開展。

［1］黃海華，黃恩娥.臨床護理路徑在糖尿病性白內障患者圍手術期中的應用［J］.護理實踐與研究，2010，7（3）：63－64.

［2］柏亞妹.人性化臨床護理路徑在住院患者中的應用［J］.中華臨床醫藥與護理，2005，8（1）：3－4.

［3］吳賢慧，陳艷，周玲，等.臨床護理路徑在老年性白內障行超聲乳化手術患者中的應用［J］.臨床護理雜志，2007，6（4）：18－20.

［4］戴紅霞，成翼娟.臨床路徑科學、高效的醫療護理管理新模式［J］.中華護理雜志，2003，38（3）：208－211.

［5］馮蕾，王艷梅，藺波.臨床護理路徑國內研究進展［J］.國際護理學雜志，2007，26（9）：902－905.

［6］曾廣萍.臨床護理路徑在白內障復明工程中的應用［J］.廣西醫學，2008，30（12）：1968－1969.

［7］馬靜，陳燕春.臨床護理路徑在白內障復明手術中的效果研究［J］.現代預防醫學，2010，37（13）：2459－2460.

［8］雪麗霜.日本對臨床護理路徑管理的研究［J］.國外醫學護理學分冊，2001，20（12）：547－549.