重視臨床檢驗分析前后的質量控制

陳 建（重慶市九龍坡區第五人民醫院檢驗科 401329）

近年來，檢驗醫學發展迅速，檢驗技術不斷提高，全程質量管理體系已受到各醫院檢驗科的重視，相應的質量管理體系文件也開始建立完善，現在多數實驗室都有了較完善室內質量控制和室間質量考評制度，但對分析前和分析后的的質量控制卻不夠重視，因此出現了實驗室的質控考核優秀，臨床醫生卻常常反映檢驗結果與患者病情不符的情況，使得一些醫生對檢測結果產生疑慮，影響診斷的質量。因此，檢驗人員不能只考慮分析階段的質量保證，一個準確的檢驗結果應該是在全面的質量管理基礎上產生的。尤其必須重視和參與分析前、后階段質量控制工作，作者認為應從以下幾個方面引起重視。

1 分析前的質量控制

1.1 注重和臨床醫生聯系和交流 近年來，循證醫學成為熱門話題，如何快速、準確、高效率地作出診斷是討論的重點。目前檢驗項目的不斷增加，不僅給臨床醫生提供了更多的檢測手段，同時也增加了選擇的困難。實驗室應采用各種方法向臨床介紹新項目的特點、臨床意義以及已有項目的區別，幫助醫生更好、更快地掌握新知識。根據患者病情合理選擇最佳檢驗項目。

1.2 標本的采集 正確的標本采集過程是保證標本質量的關鍵環節。包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標本容器的要求、采集標本量、抗凝劑或防腐劑的應用等。許多檢查項目對標本的采集有嚴格要求，如血糖、血脂、膽汁酸、肌酐清除率的測定等，采集標本前均應要求患者空腹12h以上［1－2］，而有些項目如清蛋白、轉鐵蛋白、葡萄糖等的含量，如空腹時間過長（超過16h），則會下降；飲酒可使乳酸及尿酸升高；運動可引起血糖、皮質醇及胰島素上升；采集細菌培養的血標本應在使用抗生素之前；激烈運動或長時間持續活動可使血中白細胞、尿素、乳酸、肌酐等增高［3］。應嚴格杜絕過失性采樣，如護士在執行醫囑時直接用靜脈點滴的輸液管采血，或邊輸液邊抽血進行鉀、鈉、血糖等測定。已收集的血液標本應溫和地處理，防止標本管振蕩而造成溶血。檢驗科應制定詳細的標本采集手冊和標本拒收細則發給臨床科室，對醫護人員進行培訓，掌握真空采血的正確方法和順序，先采集血培養瓶，然后血清管，再抗凝管。醫護人員應耐心向患者宣傳尿液、糞便、痰標本的正確采集方法，以提高陽性率，保證檢驗結果的準確性。

1.3 標本運送和儲存 檢驗科應制定詳細的標本運送手則，運送人員應該掌握相關知識（如運送工具、標本管在運送過程中要保持管口封閉、垂直放置，標本保存的環境和溫濕度、光照、時間等），保證在規定的時間內送達實驗室，確保分析成分的穩定性。檢驗科收到標本后應立即檢查、核對標本和檢驗申請單。對不合格標本（如試管選擇錯誤、溶血、血少、血凝、抗凝比例不當等）應退回，并說明原因和記錄。檢驗申請單上內容應完整。標本容器上除粘貼有與申請單相符的特異識別碼外，還應注明患者姓名、病歷號、采集時間等，以變便核對。收到標本后應按規定的時間內對標本進行檢測，對血液標本分離出的血清或血漿，不能立即檢測的標本應按試驗要求冷藏或冷凍并密封保存。

1.4 實驗室內分析前質量控制 實驗室技術人員要堅持進行儀器的日常保養維護，確保檢測儀器處于正常工作狀態。所有檢測應嚴格按照標準操作規程文件及有關規程進行操作，避免人為誤差。24h運轉的儀器應每8小時做一次質控，所有檢測項目都要有室內質控記錄［4－5］。實驗室內應建立完整的工作記錄表，記錄儀器每天的工作狀況及試劑情況，確保良好的質量，同時應積極參加室間質評活動，保證檢驗結果的準確性。

2 分析后的質量控制

不正確的檢驗結果是對患者的傷害，檢驗結果不能及時匯報和不能及時用于臨床是對檢驗資源的最大浪費。作者認為，應通過建立幾項制度再逐一的落實來搞好分析后的質控。建立報告審核制度、危急值報告制度、報告發放制度、標本處理制度等，并注意與臨床的溝通。

2.1 檢驗報告的審核

2.1.1 檢驗報告的完整性 一份完整的檢驗報告應包括醫院名稱、實驗室名稱、報告題目和患者姓名、年齡、性別、科室、病床號，醫生姓名、標本種類、采集時間，實驗室接收時間、報告時間，檢測項目、檢測結果、參考值范圍及異常提示，對于可能干擾結果準確性的因素如溶血、脂血、黃疸等應在報告單上注明。由兩位專業人員審核簽名后方能發出。

2.1.2 檢驗報告的準確性 審核者應根據患者情況對檢測報告進行全面的審核，以便發現明顯的錯誤，如標本處理不當出現負值、漏項、項目與醫生申請單不符、患者信息錯誤等，對有疑問的結果應進行復查，詢問病情，達到危急值應立即與臨床醫生聯系，并做好記錄。

2.2 咨詢服務 隨著醫療知識的普及和國民文化水平的普遍提高，就診患者希望更多、更深地了解自己的病情，經常要求醫生對結果進行解釋，因此，醫務工作者應熱情、耐心、正確、恰當地向患者介紹檢驗結果的臨床意義，滿足患者的“知情權”。以便更好地理解治療方案。加強與臨床醫生的對話：臨床醫生對實驗數據的評價是分析后質量控制的重要環節。臨床醫生最熟悉患者的病理變化和疾病的發展過程，實驗數據是否符合臨床診斷是衡量實驗結果正確與否的重要因素之一。因此，經常、定期和虛心聽取臨床醫生意見，介紹實驗室的新方法、新技術，及時追蹤到任何一個產生誤差的因素，不斷完善制度，從而推動檢驗事業的發展。

2.3 實驗數據的管理 實驗室的原始打印單、記錄、室內質控和室間質量評價均應按照規定保存2年以上，以便隨時調取，儀器維修及狀態記錄保存到儀器使用終身。信息系統的數據要拷貝到至少3份并保存在不同的地方，以防災難性事件帶來巨大損失。

2.4 檢驗樣品的保存及處理 檢測后的各種標本，應保存一定時間，如腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標本，檢驗后應保存1周，除尿液和糞便標本保存1d外，其他標本檢查完畢后，一律置冰箱保存7d才能棄去，以備查對。保存到期的標本按醫療廢物管理條例處理程序，集中放置丟棄在黃色膠袋中，密封后由工人送到醫院醫療垃圾集中點統一處理。

綜上所述，可靠的醫學檢驗結果依賴于分析前階段的質量控制。檢驗前的質量控制是保證檢驗質量的前提和基礎，若分析前的質量控制搞不好，臨床實驗室有再好的儀器和管理也無濟于事。分析后質量控制涉及檢驗結果的再分析、再確認，保證合格的檢驗結果服務臨床，并配合臨床醫生合理分析報告，正確的運用數據，用于診斷和治療。在這個過程中，檢驗結果的臨床反饋是其中心內容。因此，為了保證檢驗結果的科學性、準確性，更好地服務于臨床，必須進行全面質量管理，臨床檢驗前、后質量控制的各個環節也不容忽視。

［1］劉人偉.現代實驗診斷學檢驗與臨床［M］.北京：化學工業出版社，2002：12.

［2］李靖，王伯瑩，牛俊奇，等.進食對肝炎患者17項生化指標的影響［J］.實用護理雜志，1997，11（13）：580.

［3］李勤廣，趙霞.臨床檢驗實驗分析前的質量控制［J］.檢驗醫學與臨床，2007，2（4）：148－149.

［4］傅瑜，李東升，劉江虹，等.檢驗分析前的質量控制及管理［J］.解放軍醫院管理雜志，2000，7（4）：300－301.

［5］陸勝.基層醫院要重視分析前質量控制［J］.實用醫技雜志，2004，11（11）：2460－2461.