胸腰段脊柱脊髓損傷診治中的問題及處理策略

馮世慶

胸腰段(T11～L2)骨折是骨科常見損傷之一，占脊柱脊髓損傷總數的50%～70%［1］，該節段脊椎由于解剖結構的特殊性而使其容易發生損傷。胸腰段為脊柱應力集中部位，而關節突關節的方向改變成為胸腰段脊柱損傷發生率高的內在因素。此外，胸腰段為脊髓腰膨大部位，椎管相對容積較小，骨折多伴有不同程度的脊髓損傷，并導致截癱等嚴重并發癥，嚴重影響患者的生活質量。筆者針對目前在脊柱脊髓損傷的診治中一些問題談談個人的看法，以供參考。

1 胸腰段骨折的診治存在的問題

1.1 胸腰段骨折分型及治療方法的選擇

胸腰段骨折存在多種分型，臨床最常用的胸腰椎損傷分類系統是AO 和Denis 系統，前者可信度一般，分類過于繁雜，臨床應用困難;后者可信度高于AO 系統，但分類過于簡單，不能涵蓋所有的骨折類型，臨床指導性差。胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(thoracolumbar injury classification and severity system，TLICS)［2］兼顧了脊柱損傷機制、后方韌帶復合體(posterior ligamentous complex，PLC)完整性及神經功能狀態3 個方面，具有較高的可靠性、全面性、實用性，能夠全面、準確地判斷胸腰段骨折患者是否采用手術治療:評分＜3 分建議行非手術治療，而≥5 分建議手術治療［3］。由于每個患者實際情況的區別，此評分可以指導治療的選擇，但無法完全替代臨床的判斷。

1.2 胸腰段骨折手術時機的選擇

胸腰段骨折后，手術時間窗的選擇目前還存在較大爭議，Duh 等［4］的研究表明傷后24 h 以內手術可減少并發癥的發生，損傷8 h 內施行效果最佳，同時顯示為避免由于脊髓水腫而導致的脊髓損傷，手術應在24 h 內或1 周后進行。相關臨床研究顯示，對不完全性截癱患者在晚期行減壓術同樣有助于神經功能的恢復，但以早期減壓效果為好。多中心研究表明，創傷后手術時機選在25 h 內、25～200 h、200 h 以后，對神經功能的恢復無明顯的影響。對后路手術的患者，在傷后2 周內實施手術為宜。

1.3 手術入路的選擇方式

Parker 等［5］根據椎體粉碎程度、骨塊進入椎管的范圍以及后凸畸形程度3 個方面進行評定，每項各打3 分，最低為3 分，最高為9 分;3～6 分可單獨行后路手術，≥7 分行單獨前路手術。

后路手術為骨科傳統術式，解剖簡單、創傷小、出血少、操作較容易，短節段固定能最大限度保留脊柱的運動功能。單純后路短節段固定的缺點是存在內固定失效、繼發脊柱后凸畸形、脊柱失穩、神經功能障礙等潛在風險。

前路內固定手術可對椎管進行充分減壓，對骨折進行更好的復位，為脊柱穩定提供更為可靠的固定從而允許早期康復訓練。對于前方壓迫造成的神經功能不全損傷的患者，宜采用前路手術。但前路手術存在技術要求高、手術和麻醉時間長、出血量多、易影響排尿功能等問題。

前后路聯合手術的優點在于可以最大程度恢復椎體高度、復位骨折脫位及脊柱畸形，對椎管進行充分減壓從而為神經功能恢復提供良好機會。缺點是手術創傷大且復雜?？傊瑥睦碚撋现v，前后路360°融合是理想的固定，但付出的代價也相當大，所以應慎之又慎。

以上手術入路各有優劣，選擇應基于骨折的類型、患者的情況以及各種內固定器的特點，以最大程度利于患者的康復，減少術后并發癥的發生。

1.4 傷椎是否需要固定

經傷椎椎弓根螺釘固定可增加內固定強度并分散應力來實現更加穩定牢靠的固定，在保證固定強度的同時更加符合生物力學，在固定時不做后方融合，在骨折愈合后可取出內固定，保留運動功能，減少術后遠期相關并發癥的發生。

1.5 椎板切除減壓的必要性

以往多數學者認為減壓可以最大限度地增加神經功能恢復，但相關臨床研究顯示，突入椎管內的骨性成分可以被重吸收［6］。后縱韌帶完整，通過手術撐開可以使骨折塊還納;如后縱韌帶不完整，由于腦脊液的循環，植骨塊可以被吸收。而后路減壓破壞了唯一殘留而未被損害的脊柱后柱，破壞后方韌帶復合體，這種不穩定將引起畸形和神經問題的進一步發展。如沒有神經癥狀，即沒必要進行椎板切除減壓。因此，對于椎板沒有內陷、對脊髓不構成壓迫的病例，切除椎板進行后路減壓應該采取慎重的態度。

2 脊髓損傷的藥物治療及實驗研究

2.1 藥物治療脊髓損傷

脊髓損傷目前仍未發現非常有效的臨床治療方法，甲基強的松龍沖擊療法雖然被認為是脊髓損傷標準治療方案，可抑制脊髓損傷的繼發性反應，具有神經保護作用，但超過48 h 時對神經營養因子的分泌產生抑制作用，因此脊髓損傷48 h 后不建議繼續應用甲基強的松龍治療，而推薦使用神經節苷脂等神經營養藥物治療［7］。

2.2 脊髓損傷的細胞移植和應用前景

細胞移植治療脊髓損傷已成為近些年來科學家們研究的重點，干細胞移植更是重中之重。干細胞具有自我更新和多向分化的能力，并且在體外培養和誘導后可以向神經元和神經膠質細胞等多種細胞分化，干細胞移植后一方面補充脊髓損傷后丟失的神經元，增加神經元之間的信號聯系;另一方面還可以在損傷部位分泌神經營養因子，保護和促進神經元以及軸突的再生。細胞移植的種類主要有:雪旺細胞、嗅鞘細胞、神經干細胞、胚胎干細胞、間充質干細胞等［8-10］。

脊髓損傷后，原發和繼發損傷導致損傷部位形成脊髓空洞，從而可以影響自身和移植細胞生存的微環境，不利于生長和軸突的延伸。同時，由于大量細胞壞死，殘余的細胞產生的營養因子不能滿足組織再生的需要，致使神經再生困難。因此，通過移植自體激活雪旺細胞一方面可填充組織缺損，彌補脊髓空洞，有利于神經再生軸突的延伸和突觸之間的連接;另一方面可以產生大量的細胞因子，為神經再生提供營養支持。有研究顯示自體激活雪旺細胞移植后能在中樞神經系統內長期存活;自體激活雪旺細胞可分泌神經營養因子，刺激和誘導神經干細胞向神經元定向分化。

脊髓損傷的研究大多停留于實驗階段，少量臨床研究評價仍具有主觀性，但還應加大探索性研究，以期突破。同時更應明確，院前的救治非常重要，而康復更是貫穿脊髓損傷的全過程，對于脊髓損傷的有效規范的治療，需要多中心協作研究。

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［5］Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 41/2-year series［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2000，25(9):1157-1170.

［6］Chan DP，Seng NK，Kaan KT.Nonoperative treatment in burst fractures of the lumbar spine (L2-L5)without neurologic deficits［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1993，18(3):320-325.

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