血栓彈力圖 (TEG)在冠心病凝血監測中的臨床應用

楊海娜，王 偉，盧紹禹，姜子恩

冠心病是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和 (或)器質性病變，大多數發生在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上。目前人們已經認識到凝血異常與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發展密切相關［1］。

血栓彈力圖 (thrombelastography，TEG)分析儀是一種通過圖像的方法從凝血、血小板聚集、纖溶等方面動態監測凝血全過程的檢測儀［2］。其檢測數據已成為肝臟移植、心臟搭橋等圍手術期監測凝血功能的重要指標［3－4］。近年來在心血管病患者的凝血監測中、評估抗血小板療效以及篩查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗方面越來越多地應用到TEG［5－8］。

本研究通過采用天津胸科醫院相對完整、并應用TEG監測凝血的冠心病住院患者臨床病歷的回顧性調查研究，分析不同分型的冠心病患者的凝血特點、探討TEG在冠心病患者凝血監測中的意義，評價其應用價值，以期更好地監測凝血狀態、指導治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年10月—2011年1月在天津胸科醫院應用TEG監測凝血的冠心病住院患者150例作為研究對象，均符合世界衛生組織 (WHO)的冠心病診斷標準，并排除合并嚴重肝腎功能不全、風濕系統疾病、血液病、嚴重感染、腫瘤、2周內使用抗凝纖溶藥物的患者。其中男106例，女44例，年齡44～84歲，平均 (61.35±10.41)歲，平均體質指數 (24.71±3.20)kg/m2，平均住院天數 (10.52±5.50)d。其中83例有高血壓病史、糖尿病史32例、冠心病史55例、陳舊心肌梗死病史19例、高脂血癥病史44例、腦卒中病史17例、吸煙史101例、飲酒史21例。據國際心臟病學會和心臟學會及WHO臨床及診斷標準［9－11］分為心肌梗死 (AMI)組、不穩定型心絞痛 (UAP)組、穩定型心絞痛 (AP)組。

1.2 檢測方法和指標 患者入院即刻取靜脈血查TEG、血常規、凝血全項。TEG的檢測采用美國Haemoscope公司生產的血栓彈力TEG@5000(Thrombelastograph@Hemostasis Analyzer 5000)，試劑:高嶺土 (含1%kaolin液)。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.5統計軟件包進行統計學分析，計量資料數據以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，計數資料數據以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組均衡性檢驗 AMI組患者51例;UAP組86例，AP組13例。AMI組吸煙人數所占比例明顯高于UAP及AP組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。三組患者在性別、年齡、體重指數、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、高脂血癥、飲酒史均無統計學差異 (P＞0.05，見表1)。

2.2 三組常規凝血指標的比較 AMI組和UAP組TEG常規參數R值、K值相對于AP組明顯縮短，MA值和Angle角增大，差異有統計學意義 (P＜0.01);AMI組和UAP組纖維蛋白原 (Fgb)、D－二聚體 (D－D)較AP組明顯升高，差異有統計學意義，(P＜0.01);三組間APTT、INR比較，AMI組患者APTT、INR降低最為明顯，差異有統計學意義 (P＜0.01);三組間外周血小板計數 (PLT)及血漿凝血酶原時間(PT)比較，差異無統計學意義，(P＞0.05，見表2)。

表1 三組患者基本資料比較Table1 Comparison of basic material among three groups

表2 三組患者常規凝血指標的比較 (±s)Table2 Comparison of the routine coagulation index among the groups

表2 三組患者常規凝血指標的比較 (±s)Table2 Comparison of the routine coagulation index among the groups

注:PT=凝血酶原時間;APTT=活化部分凝血酶原時間;INR=國際標準化比值;Fgb=纖維蛋白原;D－D=D－二聚體;R=凝血反應時間;K=血凝塊形成時間;MA=描記圖最大幅度;Angle=描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角;PLT=血小板計數;△為AMI組和UAP組與AP組比較，*為三組間比較差異有統計學意義，#為三組間比較差異無統計學意義

項目 例數 PT(s)APTT(s) INR Fgb(g/L)D－D(mg/L)R K(min)(min)MA(min)Angle(°)PLT(×109/L)AMI組 51 13.80±1.353# 26.31±2.97* 0.74±0.05* 4.38±1.10△ 0.35±0.13△ 5.02±1.15△ 2.44±0.60△ 68.41±6.68△ 65.30±6.08△ 208.95±88.63#UAP組 86 13.50±1.27# 29.23±2.98* 0.83±0.10* 3.92±0.79△ 0.23±0.11△ 5.29±1.28△ 2.58±0.80△ 65.04±8.20△ 63.86±5.98△ 212.34±90.21#AP組 13 13.70±1.31# 33.03±4.25* 0.92±0.13* 3.33±0.74 0.10±0.08 6.23±1.40 3.12±0.80 56.82±7.60 55.40±5.01 210.49±90.13#P 0.4176 0 0 0.01 0 0.0089 0.014 0 0 0.977值

2.3 三組TEG圖形的比較 AMI組、UAP組高凝圖形出現的比例明顯增高，AP組無高凝圖形;AMI組和UAP組比較，差異有統計學意義 (P＜0.01);三組正常圖形比較差異有統計學意義 (P＜0.01，見表3)。

表3 三組患者TEG圖形的比較〔n(%)〕Table3 Comparison of TEG graphical among three groups

3 討論

年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙、肥胖、高脂血癥為公認的冠心病常見危險因素。其中吸煙是年齡小于35歲患者發生心肌梗死最重要的原因［12］，且對冠心病其他危險因素也有促進作用。本研究結果顯示危險因素除吸煙外三組無差異，AMI組的吸煙人數顯著多于UAP組與AP組，與文獻報道［13－14］一致。已有研究發現，吸煙不僅可以誘發血栓且易促發血管痙攣，甚至在斑塊激活方面亦起到決定作用。因此在冠心病的防治中，戒煙不容忽視［15］。

血栓的形成參與了冠心病發生發展的各個關鍵環節。而凝血機制在血栓形成過程中起到了重要作用。在凝血過程中，不論是通過內源性凝血途徑還是外源性凝血途徑，最后的共同結果都是纖維蛋白原轉變成纖維蛋白。凝血酶原激活過程也是內源、外源凝血系統的共同途徑，通常都認為凝血酶及其形成是凝血瀑布反應的中心產物和關鍵步驟。有研究表明，處于高凝狀態的機體更易形成血栓。

TEG中的R值即凝血反應時間，指血樣開始運作至第一塊可檢測得到的血凝塊形成所需的時間，即纖維蛋白開始形成的時間。本研究中AMI組、UAP組相對于AP組，R值明顯縮短，提示急性冠脈綜合癥 (Acute Coronary Syndromes，ACS)患者血液呈相對高凝狀態。兩組TEG高凝圖形出現的比例明顯增高也支持了此點。

K值即血凝塊形成時間，是指從血凝塊開始形成至血凝塊硬度達到一固定水平 (振幅=20mm)所需的時間，代表纖維蛋白形成和交叉連接導致血栓形成獲得固定彈性粘度所需的時間。Angle角是從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，代表血栓形成的速度。高纖維蛋白原水平對二者影響較強。本研究中AMI組、UAP組相對于AP組，K值明顯縮短，Angle角明顯增大，提示ACS患者可能存在高纖維蛋白原水平促進凝血。Fgb的檢測及統計學比較同樣證實了這一點。

MA值即描記圖上的最大幅度，為圖形兩側最寬距離。代表纖維蛋白血栓形成的絕對強度。血小板對其影響明顯。本研究中AMI組與UAP組、AP組相比較，MA值明顯增大，提示ACS患者的血小板可能有更強的凝血功能。

D－二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶作用的終末產物，其含量增高反映了繼發性纖溶活性增強和凝血酶生成增多，是一項提示體內高凝狀態、血栓形成的有價值指標，也是一項鑒別原發性纖溶和繼發性纖溶以及判斷溶栓有價值的指標［16］。D－二聚體升高提示內源性凝血機制的激活，凝血酶生成、纖維蛋白沉積和降解加速，表示凝血、纖溶和抑制系統的功能紊亂。本研究中AMI組、UAP組與AP組比較，Fgb、D－二聚體明顯升高，提示ACS患者存在相對的血液高凝狀態和血栓形成并伴有繼發纖溶。

APTT能反映內源性凝血途徑狀況，降低見于高凝狀態。INR是近年來常用的反映機體凝血尤其是外源性凝血途徑狀況的指標，比PT更為準確，縮短見于血液高凝狀態和血栓性疾病。前瞻性研究結果顯示，APTT、INR與動脈血栓形成密切相關，均是冠心病患者嚴重心血管事件發生、健康人遠期心肌梗死及冠心病死亡率的危險因素［17］。本研究中AMI組APTT、INR明顯減低，提示相對于UAP和AP組，AMI患者的血液存在更強的高凝狀態和血栓形成過程。

結合TEG、常規凝血指標的變化以及高凝圖形的顯示，說明ACS患者體內存在一個凝血活性增強、冠脈內血栓形成的過程，與其發病機制相符合。AMI組較UAP組變化顯著，也反映出冠心病患者病情越重，機體的高凝狀態越明顯，提示高凝狀態下，應及時抗栓治療，以減少或避免血栓的形成。

綜上所述，TEG作為一種測定凝血功能的檢測方法，能綜合地反應凝血各方面的變化，結合臨床目前已有的一些凝血功能檢查，可以更好地用來監測冠心病患者的凝血狀態，指導治療。

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