多層螺旋CT肺動脈造影在診斷周圍型動脈栓塞中的應用

徐桂軍，王英亮，陳東梅，路世勇，王新斌，張建亮，徐艷玲

依據肺動脈栓塞 (PE)發生的位置，本研究將發生于亞段及其以遠的肺動脈栓塞稱為周圍型肺動脈栓塞 (peripheral pulmonary embolism，PPE)，發生于段及其近側肺動脈的栓塞稱為CPE(central pulmonary embolism，CPE)。本研究復習自2007－12－01—2010－12－31 3年期間經64層CT肺動脈造影(Multi－slice CT Pulmonary Angiography，MSCTPA)診斷的188例PPE病例，分析PPE的MSCTPA特征，探討MSCTPA對PPE的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2007－12－01—2010－12－31 3年期間經MSCTPA的417例患者資料，由兩位主治醫師采用雙盲法閱片，從中選出無爭議的188例PPE患者。其中，孤立性PPE 1例，女，79歲，以右下肢腫痛6月，喘憋4d就診，MSCTPA同時發現右肺癌、胸椎多發骨轉移、PPE合并CPE 187例。188例PPE患者中，男113例，女75例，年齡31～81歲，合并下肢深靜脈栓塞者57例，大手術后25例，下肢靜脈曲張13例，外傷后18例，產婦8例，癌癥患者7例，重癥胰腺炎3例。臨床主要表現為胸悶、胸痛、憋氣、呼吸困難、咳嗽、咯血等。

1.2 方法 使用GE Lightspeed VCT掃描儀，管電壓120 kV，300mA，準直器寬度0.625mm×64層，掃描及重組層厚0.625mm，pitch值0.985，球管旋轉速度0.5s/r，掃描范圍:自胸廓入口至肺底。掃描時間為5～7s。采用預測峰值法，使用CT專用雙筒高壓注射器，先經肘前靜脈注入非離子對比劑(尤維顯 320mg·I－1·ml－1，歐乃派克 350mg·I－1·ml－1)和0.9%的氯化鈉溶液各20ml，以5ml/s的注射速度注射，選取肺動脈干分叉部為監測層面，進行動態掃描，1次/2s，利用計算機自帶軟件測出肺動脈顯影峰值時間。以測得的峰值時間+4s作為正式掃描的延遲時間，對比劑用量50ml，0.9%的氯化鈉溶液用量40ml，團注，注射速率為5ml/s。將掃描獲得的容積數據經工作站Advangtage Workstation 4.3后處理，包括最大密度投影 (maximum intensity projection，MIP)、多平面重組(multi－planner reconstruction，MPR)、曲面重組 (curved planner reconstruction，CPR)進行觀察。

2 結果

2.1 PPE的MSCTPA征象為亞段及其以遠的肺動脈內充盈缺損，依據充盈缺損的程度，歸為三種類型:中心型、偏心型及全堵型，其中，以全堵型最多見，共1288支;偏心型次之，215支;中心型最少，為80支，但三種類型常合并存在。

2.2 栓塞的范圍 188例PPE患者中，187例與CPE合并存在，1例為孤立性PPE，共累及亞段肺動脈1 012支，累及亞亞段肺動脈473支，累及亞亞段以遠肺動脈98支見圖1～6。

3 討論

PE從發生的時間上分為急性PE和慢性PE，從解剖學上，按照PE發生的位置，Vassilios Raptopoulos等將肺劃分為3個區［1］:中心區、中間帶和周圍帶3部分，中心區指主肺動脈干及左右肺動脈干;中間區指上自主動脈弓、下至下肺靜脈水平、兩側分別至兩肺半徑的一半所圍成的區域;周圍區為剩余部分。本組研究中，將發生于中心區及中間帶的PE(即段及其近側肺動脈)PE稱為CPE;發生于周圍帶的PE(即亞段及其以遠肺動脈的PE)稱為PPE。解剖學上，亞段及其以遠肺動脈變異較多，一支支氣管可有一至數支肺動脈伴行，尚沒有統一的命名。

螺旋CT肺動脈造影依靠其較高的診斷敏感性、準確性和特異性，無創及其較高的性價比，已經取代X線肺動脈造影，成為可疑肺栓塞患者的首選檢查［2－3］，但對亞段及其以遠的肺動脈栓塞顯示較差，敏感性及陽性檢出率非常低;徐桂軍等［4］在一組68例PE患者中，僅檢出2例患者合并亞段PE，未檢出孤立的亞段PE。

本組417例臨床可疑患者，經MSCTPA檢查，共檢出188例PPE患者。共檢出亞段PE 1012支，亞亞段PE 473支，亞亞段以遠分支PE 98支。其中，以亞段肺動脈最常受累，占63.9%;1583支PPE的肺動脈中，依據MSCTPA的表現不同，分為3型:全堵型PE，1288支，占81.4%;偏心型PE，215支，占13.6%;中心型PE，80支，占5.0%。PPE多為全堵型PPE表現，明顯不同于CPE為主的CTPA表現方式，其原因可能既有血流動力學因素，又有解剖學因素，新鮮的血栓質地較軟，在血流動力學的作用下，易于完全堵塞較細小的周圍帶的肺動脈，故PPE中以全堵型最常見;又由于血栓的易于附著的特性，偏心型的發生率又高于中心型。

高質量的CT圖像是診斷PPE的關鍵。64層VCT掃描速度快，輔以雙筒高壓注射器的應用，既減少了對比劑用量(僅用50ml)，同時減少了上腔靜脈內高濃度對比劑的偽影，提高了圖像質量，又確保了整個掃描過程中肺動脈的良好充盈［5］。MSCTPA依據其容積數據成像、多相同性的優勢，通過多維成像，特別是CPR對周圍型PE的診斷的敏感性、準確性和特異性，均有了長足的提高。CPR圖像可清晰、準確顯示發生栓塞的肺動脈的全貌，以及沿途分支的情況 (見圖5、6)，是診斷PPE并分型的最有效技術手段。準直厚度是影響診斷準確性的另一關鍵。層厚越薄，對亞段PE的檢出率越高，同時提高不同閱片者間的意見的一致性［6］，本組研究采用0.625mm準直厚度掃描，重組圖像的層厚最薄可達0.625mm，輔以CPR重組，對亞段、亞亞段甚至亞亞段以遠肺動脈分支內的栓子的檢出率明顯提高。

圖1 曲面重組圖像 (女，79歲，癌癥4期患者)Figure 1 Curved planner reconstruction(female patient with cancer 4 period in 79)

圖2 矢狀位重組圖像 (女，79歲，癌癥4期患者):顯示左肺上葉前段的亞段 (細箭)、亞亞段 (箭頭)PE，亞段的PE為中心型，亞亞段的PE為全堵型Figure 2 Sagittal reconstruction(female patient with cancer 4 period in 79)

圖3 斜冠狀位重組圖像(男，56歲重癥胰腺炎患者)Figure 3 Oblique coronal reconstruction(male patient with several pancreatitis in 56)

圖4 軸位圖像 (男，56歲重癥胰腺炎患者):顯示右肺中葉外側段及其亞段 (細箭)、亞亞段 (箭頭)PE，均為全堵型。同時有右側胸腔積液Figure 4 Axial(male patient with several pancreatitis in 56)

圖5 曲面重組圖像 (男，58歲患者):顯示右肺下葉基底干 (五角星)、前基底段 (細箭)及其亞段 (箭頭)肺動脈、后基底段(燕尾箭)及其亞段 (粗箭)、亞亞段 (彎箭)及其以遠 (黃箭)PE，前基底段的亞段PE為偏心型;后基底段的亞段及亞亞段PE為中心型，亞亞段以遠的PE為全堵型Figure 5 Oblique coronal reconstruction(male patient in 58)

圖6 曲面重組圖像 (男，80歲患者):顯示右肺下葉背段的外側亞段 (白箭)、亞亞段 (箭頭)及其以遠分支 (黃箭)PE，外側亞段PE為偏心型，亞亞段及其以遠的PE為全堵型Figure 6 Oblique coronal reconstruction in the male patient in 60

Stein 等［7］在一項 PIOPED(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis)研究中，孤立的亞段PE發生率6%，本組研究中，檢出1例孤立的PPE，占0.3%。孤立的PPE檢出率低的原因分析:(1)孤立的PPE往往臨床癥狀輕微，易被患者忽視而沒有及時就診;(2)本單位屬于基層醫院，研究對象主要來源于農村患者，其健康意識相對淡薄，輕微的不適易被忽視而不能得以及時診治;(3)輕微的癥狀易被門診大夫忽視、誤診和漏診。

PPE合并CPE常常表示脫落的栓子量多，肺動脈栓塞范圍較廣，對血流動力學及換氣功能損害較重，患者病情危急，需要緊急醫療干預。孤立性PPE的臨床意義尚不確定，多數意見傾向于孤立性周圍型PE是發生深靜脈栓塞的重要提示和發生更多的嚴重栓塞的預兆［8－10］。

隨著MSCTPA的開展及大宗病例的研究，對PPE的認識會逐漸提高，孤立性周圍型PE的臨床意義也將會逐步得到揭示和臨床驗證，MSCTPA將會逐漸發揮其在PPE的診斷和病情評估中的重要作用。

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