工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度初探

蔣雅寧

摘要：2010年的《社會(huì)保險(xiǎn)法》首次確立了“工傷保險(xiǎn)基金先行支付”的原則，是立法上的重大進(jìn)步，但該法并未就相關(guān)制度的實(shí)施做詳細(xì)規(guī)定。而關(guān)于工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度的探討成為學(xué)者關(guān)心的焦點(diǎn)。本文擬對(duì)2011年7月1日起全面施行的《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》進(jìn)行梳理，并對(duì)《暫行辦法》中規(guī)定的工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度的優(yōu)缺點(diǎn)、機(jī)遇與挑戰(zhàn)進(jìn)行初步探討。

關(guān)鍵詞：工傷保險(xiǎn)基金；先行支付；應(yīng)對(duì)措施

工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度是社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、勞資力量對(duì)比的必然要求，其設(shè)計(jì)理念是傾斜保護(hù)處于弱勢(shì)地位的勞動(dòng)者。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條規(guī)定：“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中行支付”。但該法關(guān)于先行支付制度的規(guī)定顯然還停留在簡(jiǎn)短的法律條文中，沒(méi)有具體的執(zhí)行規(guī)定，《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)該制度亦未置一詞。現(xiàn)實(shí)的需求和立法的不足使得具體的補(bǔ)充細(xì)則呼之欲出。2011年6月29日人力資源和社會(huì)保障部頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》該法對(duì)先行支付的具體實(shí)施提供了重要的法律依據(jù)。

一、對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的補(bǔ)充與完善

（一）相關(guān)概念的厘定

《暫行辦法》中明確規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和工傷保險(xiǎn)基金先行支付兩種，并進(jìn)一步闡述了在兩種制度下不同的適用主體及條件；其次，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條僅規(guī)定“用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中行支付”但并未規(guī)定具體的“用人單位不支付”的相關(guān)情形，而《暫行辦法》第六條明確規(guī)定了四種用人單位不支付的情形，使相關(guān)責(zé)任的認(rèn)定更為準(zhǔn)確，為先行支付制度的實(shí)行奠定了基礎(chǔ)。

（二）確定相關(guān)時(shí)限

《暫行辦法》第七條規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到職工或者其近親屬根據(jù)第六條規(guī)定提出的申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書(shū)面催告通知，要求其在5個(gè)工作日內(nèi)予以核實(shí)并依法支付工傷保險(xiǎn)待遇，告知其如在規(guī)定期限內(nèi)不按時(shí)足額支付的，工傷保險(xiǎn)基金在按照規(guī)定先行支付后，取得要求其償還的權(quán)利。”該項(xiàng)規(guī)定對(duì)“審核”提出了明確的時(shí)間限制，利于提高社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率，從而保障勞動(dòng)者的權(quán)益，充分體現(xiàn)了對(duì)勞動(dòng)者的傾斜保護(hù)。

（三）明確救濟(jì)途徑

《暫行辦法》第十五條、第十七條規(guī)定了職工、用人單位可依法申請(qǐng)仲裁、起訴、申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。多元化的權(quán)利救濟(jì)渠道為相關(guān)主體提供了全面的權(quán)利保障。對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)補(bǔ)充和完善，從價(jià)值理念到制度保障，無(wú)不體現(xiàn)了“以勞動(dòng)者為本”的思想。

二、《暫行辦法》面臨的考驗(yàn)

（一）基金安全面臨挑戰(zhàn)

我國(guó)工傷保險(xiǎn)基金先行支付資金主要來(lái)源是工傷保險(xiǎn)基金，保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源是用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。秉持著“未參保勞動(dòng)者也應(yīng)該享有與參保勞動(dòng)者同等的工傷保險(xiǎn)待遇。”的思想，依據(jù)《支付暫行辦法》，工傷保險(xiǎn)基金除了支付正常的工傷醫(yī)療費(fèi)用和待遇外，還需承擔(dān)沒(méi)有繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位職工的工傷醫(yī)療費(fèi)和相關(guān)待遇。基金支付范圍的擴(kuò)大雖然在一定程度上成就了未參保人的相關(guān)利益訴求，但同時(shí)又考驗(yàn)著工傷保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力。鑒于此，是否考慮在每年財(cái)政預(yù)算中為工傷保險(xiǎn)基金先行支付提供部分資金支持，以財(cái)政措施保障工傷保險(xiǎn)基金的充裕性不失為有力的輔助手段。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付介入不足

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付引入工傷保險(xiǎn)基金先行支付的重要意義在于，凸顯社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付的救濟(jì)性。工傷保險(xiǎn)基金先行支付的前提是職工需經(jīng)過(guò)工傷認(rèn)定，這就意味著此前，其遭受事故傷害的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法通過(guò)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，而此時(shí)恰是工傷職工最需要基金支持的時(shí)候。通過(guò)先行支付能在一定程度上克服工傷保險(xiǎn)基金先行支付的遲緩性。但《社會(huì)保險(xiǎn)法》和暫行辦法對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的規(guī)定都僅限定在第三人侵權(quán)造成事故的情形中，如果是因?yàn)榈谌饲謾?quán)以外原因造成的工傷事故，職工必須首先經(jīng)過(guò)工傷認(rèn)定，此后基金才能先行支付。在整個(gè)過(guò)程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有介入的余地，因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的介入不足會(huì)影響社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付的救濟(jì)功能。

（三）誘發(fā)用人單位故意違法心理

先行給付的理論核心在代位求償制度，其價(jià)值是避免因受害而得益。而墊付性先行支付制度的核心價(jià)值是彌補(bǔ)用人單位未參保情況下工傷職工無(wú)所救濟(jì)的缺陷。依《暫行辦法》規(guī)定，墊付之條件僅為“用人單位不支付”即可，由于工傷保險(xiǎn)基金實(shí)施追償需要巨大的成本，先行支付幫助用人單位平息了本來(lái)極易激化的矛盾，這樣一來(lái)，用人單位可以既不繳費(fèi)，又不負(fù)責(zé)，從而助長(zhǎng)了用人單位拒不支付工傷保險(xiǎn)待遇之心理。甚至可能出現(xiàn)以下情形：根據(jù)《暫行辦法》，先行支付的僅為工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目中應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、停工留薪期護(hù)理費(fèi)等項(xiàng)目不在先行支付范圍。工傷職工若通過(guò)法定程序要求用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇，不僅期限長(zhǎng)，而且成本高，用人單位很有可能利用工傷職工的思想顧慮，與其事前串通，在承諾支付超出基金支付范圍工傷待遇的前提下，要求工傷職工直接申請(qǐng)先行支付，從而極大增加工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償工作壓力。

三、應(yīng)對(duì)措施

（一）深入開(kāi)展法律法規(guī)宣傳工作

要提高思想認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)做好《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》及一系列配套法律法規(guī)宣傳工作的重要性和緊迫性。要在《社會(huì)保險(xiǎn)法》宣傳月活動(dòng)取得階段性成效基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大工作力度，通過(guò)強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)和宣傳引導(dǎo)，切實(shí)增強(qiáng)用人單位履行法定參保義務(wù)的自覺(jué)性，提高勞動(dòng)者維護(hù)自身合法權(quán)益的意識(shí)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、支持社會(huì)保險(xiǎn)工作開(kāi)展的良好氛圍。

（二）把握好費(fèi)率調(diào)控和工傷預(yù)防

要按照關(guān)于實(shí)行社會(huì)險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征繳管理工作的規(guī)定，核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)比例，夯實(shí)醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)基金。充分發(fā)揮工傷保險(xiǎn)基金征收的調(diào)控作用，促進(jìn)工傷預(yù)防，建立工傷保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)控機(jī)制，進(jìn)一步完善企業(yè)繳費(fèi)與工傷事故發(fā)生頻率、基金使用情況直接掛鉤的行業(yè)差別費(fèi)率和浮動(dòng)費(fèi)率機(jī)制。

（三）建立健全社保基金追償工作機(jī)制

根據(jù)《先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，追償工作主體為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。筆者認(rèn)為，僅僅依靠經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的力量去追償，未必能達(dá)到很好的效果。因?yàn)閺姆梢?guī)定的追償方式上看，涉及行政、司法、金融等多個(gè)部門(mén)，如果在追償上不建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，將很難取得實(shí)質(zhì)效果，從而令追償之目的落空。因此建議上級(jí)相關(guān)部門(mén)盡快制定出臺(tái)《先行支付暫行辦法》相關(guān)實(shí)施細(xì)則，建立健全工作機(jī)制，并就追償工作流程予以明確。

參考文獻(xiàn)

[1]施文、伍載陽(yáng)文：《保險(xiǎn)代位追償權(quán)初探》，《中國(guó)海商法協(xié)會(huì)通訊》總第48期。

[2]鄭尚元，扈春海． 中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)立法進(jìn)路之分析———中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)立法體例再分析［J］． 現(xiàn)代法學(xué)，2010，( 3) : 71 － 73．