胸膜病變誤診為肺內疾病一例

郝玉佳，王 睿

1 病例簡介

患者，男，73歲，因“咳嗽、咳痰、氣短1周”入院。1周前患者受涼后出現咳嗽、咳黃白色痰，每日約20ml，氣短，無喘息，發熱，體溫達38℃，無乏力、食欲不振及夜間盜汗。既往史:腦梗死1年，遺留左側肢體活動不靈。查體:體溫37.5℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓120/78mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。胸廓無畸形，雙側呼吸動度均等，雙肺呼吸音粗糙，右下肺少許濕啰音。心率80次/min，律齊，無雜音。輔助檢查:血常規:白細胞計數12.71×109/L，中心粒細胞分數為0.813，淋巴細胞分數為0.086，支持感染性疾病。放射科胸片 (見圖1):右下肺野見大片狀高密度影，邊界清晰，密度不均勻，其內散在多發囊狀鈣化影，側位于右肺前下端，貼近胸壁及膈肌;左肺野未見異常。考慮炎性假瘤或錯構瘤;右側胸膜鈣化。

初步診斷:社區獲得性肺炎，炎性假瘤?錯構瘤?胸膜鈣化。診治過程:入院后給予抗感染 (左氧氟沙星、頭孢呋辛鈉)、化痰 (氨溴索注射液)及對癥治療1周后，患者癥狀基本緩解。復查胸片 (見圖2)與入院時比較無明顯變化。遂行胸部CT檢查:雙肺紋理增多、紊亂;右側胸膜可見長弧形及條片狀鈣化。提示:支氣管炎，右側胸膜鈣化。出院診斷:急性支氣管炎，局限性胸膜鈣化。隨訪:患者出院后隨訪4個月病情無變化。

2 討論

該患者最初診斷為肺內病變，尤其是肺炎，是因為根據肺炎的5條診斷標準該患者比較符合。患者胸膜病變范圍較大，誤診與胸片檢查的局限性有一定的關系。仔細分析該患者胸片表現與初診斷還是有許多不符之處，疑點有:(1)從胸片上的病變范圍來看應該是上大葉性肺炎，但是其形態不規則，也不完全占據一個葉或段與大葉性肺炎顯然不符。(2)病變邊界相對清楚與肺炎早期邊界模糊不清不符。(3)病變密度不均勻，且出現鈣化，與肺炎吸收消散后出現的條索狀陰影不符。(4)病變范圍較大而自覺癥狀較輕。此外與肺炎性假瘤、肺錯構瘤亦有不符之處。肺炎性假瘤大多位于肺的表淺部位，其形態多為圓形、橢圓形或類圓形。而絕大多數錯構瘤 (約80%以上)生長在肺的周邊部，緊貼于肺的臟層胸膜之下，有時突出于肺表面，其典型鈣化呈爆米花樣。臨床上一般無癥狀，查體也無陽性體征。

該患者無既往呼吸系統疾病提供，對其局限性胸膜增厚、鈣化的病因難以明確。但出現此類變化的常見疾病可有結核性胸膜炎尤其是包裹性胸膜炎，慢性膿胸、外傷、結締組織病等。

圖1 入院時胸片Figure 1 Chest radiograph at the time of admission

圖2 治療1周后胸片Figure 2 Chest radiograph after treatment1 week